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第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进（四）二十八、病历（案）管理评审标准评审要点3.28.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。3.28.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室）。【C】设置病案科（室），配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%。【B】符合“C”，并配设计算机系统等相应的设施、设备。【A】符合“B”，并由取得医疗、护理或管理中级以上级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。3.28.1.2制订病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。【C】1.有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。4.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。【B】符合“C”，并1.有人员培训的规划。2.有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。2.相关职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。3.28.2门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息的安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。3.28.2.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊者的基本信息。【B】符合“C”，并住院患者的姓名索引：(1)患者个人的基本信息。(2)项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。(3)使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。(4)联系人、电话、住院科室等详细信息。【A】符合“B”，并相关职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。3.28.2.2为每位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。【B】符合“C”，并建立门诊、急诊医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。【A】符合“B”，并相关职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。3.28.2.3为每位住院患者建立并保存病案。【C】1.为每位住院患者建立病历，并保存。2.有唯一识别病案资料的病案号。3.每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。4.已建立电子病历的妇幼保健院，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。【B】符合“C”，并1.在规定时限内为患者及时调取住院病历，保证患者就诊时对所需病案的可及性。2.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。3.保证病案的完整性、连续性。【A】符合“B”，并相关职能部门有监督，病案管理有持续改进。3.28.2.4住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。【C】1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。【B】符合“C”，并1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合国家卫计委与国际疾病分类规定要求。2.病案首页中的诊断可在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物及器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。4.有临床科室自查及相关主管职能部门督查，有整改措施。【A】符合“B”，并相关职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。3.28.2.5病程记录及时、完整、准确，符合国家卫计委《病历书写基本规范》。【C】1.病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。2.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。【B】符合“C”，并科室质量小组对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。3.28.2.6保持病案的可获得性。【C】1.保持病案的可获得性。(1)有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。(2)病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。