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王永钧从风湿论治慢性肾病经验关键词　慢性肾病　从风湿论治　王永钧 导师王永钧教授从事肾病临床50年，认为慢性原发性肾小球疾病(简称慢性肾病)的证候大多虚实兼夹，而“风湿扰肾”是常见而重要的病因、病机，且是加速病情进展的危险因素。现将王师从风湿论治本病的经验介绍如下。 1　风湿扰肾证的理论溯源 虽然中医典籍中未见有风湿致肾病的直接记载，但早在《内经》之“评热病论”、“奇病论”、“风论”中就已有肾风可致水湿肿满的记载，提出肾风是以病因为风(湿)、病位在肾、临床症状有面部浮肿、汗多恶风、腰脊痛等的疾病。《内经》虽仅提肾风，但湿邪为患已蕴含在水湿肿满的症状之中。《金匮要略》首先提出“风湿”证，并创制防己黄芪汤，开创了祛风除湿以消水肿的先河。《中藏经》曰：“肾风之状，但踞坐而腰脚重痛也”，《诸病源候论》云：“风邪人于少阴，则尿血”，这更为慢性肾病风湿证提供了佐证。后世医家在治疗水肿时提出“风能胜湿”理论，《时病论》日：“治湿之道非一，……亦有用羌、防、白芷之风药以胜湿者，譬如清风荐爽，湿气自消也”，为使用祛风湿药物治疗肾病水肿提供了思路。近贤章次公先生提出：“至于肾风一词，顾名思义，似乎古人也能知道这些水肿的症状，是和肾脏有关联的”。由王永炎主编的《临床中医内科学》还专辟“肾风病”一篇，认为肾风病是在。肾气亏虚的基础上，感受风邪或风邪兼夹寒、热、湿等邪而发生的一种疾病。王师则在此基础上，提出本病可表现为肾气阴两虚(肾虚)、风湿扰肾(风湿)、肾络瘀痹(瘀痹)、肝风内扰(肝风)、溺毒内留(溺毒)五证，指出风湿扰肾证不仅单纯地作为一个证候存在，而且还是致肾虚、肾痹，促使病情活动、进展的重要危险因素。因此适时治疗风湿证候，对延缓、截断甚至扭转病情进展是很有利的，并为此探索了专方、专药。 2　风湿扰肾证的病因病机 2．1　风湿外袭：“风者，百病之始也”，故风邪袭人，可侵害不同的脏腑组织，发生多种病证。IgA肾病多在发病前有明确的外感史，有咽痛或乳蛾、喉痹的发生，这亦是风邪外袭的证据。风邪犯表，常与寒、湿、暑、燥、热、毒等邪相合，形成各种复合证候。湿为阴邪，易袭阴位。肾为阴中之少阴，位居下焦，是湿邪易犯之处。《素问“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”，说明湿邪是“肾病”的重要病因。今风湿二邪兼夹为病，循经入里，内舍于肾，则肾病生焉。 2．2　风湿内生：慢性肾病气阴两虚证，以肾阴虚偏甚者，往往出现水不涵木，出现肝阴虚、肝火旺、肝气横逆、肝风内动等病理表现，此即为内生之风，所以肾病患者常见眩晕、耳鸣、血压偏高等症。张锡纯曾说：“夫肝之疏泄原以济肾之闭藏，故二便之通行、相火之萌动，皆与肝气有关，方书所以有肝行肾气之说。”若肝行肾气太过，使肾失封藏，诸症蜂起。内湿是体内津液输布失常的一种病理产物。罗东逸在《名医汇粹》中说：“肾气温则客水亦摄而归真水，肾气寒则真水亦从而为客水”。这里的“客水”即为内生之湿邪。若肾气亏虚，气化无权，则津液代谢不循常道，湿浊内生。 内生之风湿与外感之风湿同气相求，常内外合邪为患。湿本滞重而性粘，发病较慢，但与风邪相夹，湿借风力则善行而多变，风借湿势直袭于肾，则缠绵难愈，导致疾病呈现慢性进展的过程。 2．3　风湿合邪，内扰于肾：肾主水，司开阖，为调节和维持水液代谢平衡的主要场所，所以风湿扰肾，肾失气化，开阖不利，可发生尿少、水肿等症。同时风的开泄之性干扰肾的封藏职能，则使所封藏的精微随尿泄漏，出现泡沫尿，尿检可见蛋白和红细胞阳性。风湿合邪必然会影响肾之经络、气血的运行，久而致肾络瘀痹。若风湿与痰瘀相互胶结，则形成肾内微瘕积。故王师认为风湿内扰于肾的病机演变规律是：风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能(肾风、肾虚)一久病人络，久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾内微瘕积形成(肾痹)→由体及用，肾的气化功能进一步衰减和丧失(肾劳)→病证进展，终致湿浊溺毒内留，甚而累及肾外多个脏腑。 3　风湿扰肾证的辨证依据 传统中医对慢性肾病症状的描述以“水肿”最多，但水肿不一定是肾病，肾病不一定有水肿。王师在临床实践中发现几乎所有本病患者均出现尿中泡沫增多，且不少患者是以此现象作为首发或唯一症状。若将泡沫尿进行尿常规或尿微量蛋白检查，可发现有不同程度的尿蛋白，伴或不伴红细胞；若有大量泡沫浮于尿容器表面而历久难消者，尿蛋白定量多≥1.0g/24h。大量泡沫尿者，因尿中蛋白丢失过多，血白蛋白水平可因此降低，从而出现水肿。由此可见，在慢性肾病中，泡沫尿不仅是慢性肾病最具特征的症状，而且还是某些患者的唯一症状，也可以是发生水肿和导致病情加重的原因。 王师认为，在进行传统中医辨证的同时，应当利用现代科技如生化、病理、B超等检查手段所获得的客观信息，以拓展“四诊”的广度、深度和内涵，提高对疾