成人斯蒂尔病诊治及临床思维探析.docVIP

成人斯蒂尔病诊治及临床思维探析成人斯蒂尔病的诊断问题 由于成人斯蒂尔病的诊断存在着不确定的问题[1]，各个诊断标准多要求排除其他疾病[2]，因此需要对疾病的临床特点有更加细致的了解。成人斯蒂尔病在临床上以发热、关节痛和／或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数增多以及血小板增多为主要表现。严重者可伴系统损害。而类风湿因子和抗核抗体阴性。高热是成人斯蒂尔病的最主要的特征，虽然发热数周或数月，但发热的间隔期，或药物退热后，食欲和精神迅速恢复可达到或接近病前的状态；缺乏感染的中毒症状或肿瘤发热所伴消耗性症状。 血清铁蛋白明显升高是成人斯蒂尔病的一个具有鉴别诊断意义的实验室指标。虽然肿瘤、感染和各种炎症性疾病均可出现血清铁蛋白增高，但多是轻度增高；成人斯蒂尔病的血清铁蛋白往往高出正常值高线的3~5倍以上，部分病人甚至可高出几十倍以上。血清铁蛋白愈高，对成人斯蒂尔病的诊断愈有意义，而且血清铁蛋白还是疾病活动的指标之一，病情控制后血清铁蛋白同步下降。近年有研究显示，糖化血红蛋白比值下降是成人斯蒂尔病另一个有意义的实验室指标。文献报道[3]，如果血清铁蛋白增高，糖化血红蛋白比值≤20％，诊断成人斯蒂尔病的敏感性为70．5％，特异性为83．2％；如果血清铁蛋白高于正常值上限的5倍，糖化血红蛋白比值≤20％，诊断成人斯蒂尔病的敏感性为43．2％，特异性为92．9％。目前临床常用的成人斯蒂尔病的两种诊断标准：日本Yamaguchi标准和美国风湿病学会（ACR）标准。前者敏感性较高，而特异性低；后者虽然特异性高，但敏感性低，漏诊率高达30．5％。 因此，仍需要加强对成人斯蒂尔病的诊断学研究。临床医生可以从下列几个方面开展研究：①进一步对血清铁蛋白进行诊断实验研究，特别是需要运用受试者运算(Roc)曲线，确定对成人斯蒂尔病的诊断截断点；②进一步证实糖化血红蛋白比值的意义；③新的诊断标准需要纳入血清铁蛋白和／或糖化血红蛋白比值：④进一步寻找新的检验学指标。 成人斯蒂尔病的治疗问题 从理论上说，非甾体抗炎药（NSAIDs）是治疗成人斯蒂尔病的基础药，但各种传统的非甾体抗炎药疗效欠佳。国内外治疗成人斯蒂尔病主要还是依靠大量糖皮质激素。然而，面对一个高热的病人，在用药之前，临床医生往往没有十足的把握排除感染性疾病或同时合并感染[2]，这时候使用大剂量糖皮质激素存在较大的治疗风险。甲氨蝶呤治疗成人斯蒂尔病有一定疗效，并有助于激素的减量。至今为止，成人斯蒂尔病的治疗还是离不开大量激素。 NSAIDs：急性发热炎症期可首选使用NSAIDs，一般需用较大剂量，病情缓解后应继续使用1~3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。常用的NSAIDs有：布洛芬400~600mg，3~4次／日；萘普生250~500mg，2次／日；双氯芬酸25~50mg，3~4次／日；吲哚美辛25mg，3次／日；舒林酸200mg，2次／日；萘丁美酮1000mg，1~2次／日；美洛昔康7.5~1.5mg，1次／日；尼美舒利100~200mg，2次／日：尼美舒利退热效果显著，曾有人报道它对一些非感染、非肿瘤性发热和／或炎症，如成人斯蒂尔病、反应性淋巴结炎等，具有特殊的疗效[4]。值得注意的是尼美舒利肝毒性较其他非甾体抗炎药明显，近几年来自欧洲的调查显示，尼美舒利导致严重肝损害的发生率为0．1／100 000。因成人斯蒂尔病本身可引起不同程度的肝损害，故选用非甾体抗炎药应注意其对肝毒性的大小。近年的研究发现环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1(COX-1)和环氧化酶-2(COX-2)。选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂(如昔布类)与非选择性的传统NSAIDs相比，能明显减少严重胃肠道不良反应。必须指出的是，无论选择何种NSAIDs，剂量都应个体化。只有在1种NSAIDs足量使用1~2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，以其疗效叠加而不良反应增多。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性环氧化酶-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。昔布类有塞来昔布100~200mg，1~2次／日；罗非昔布12．5~2.5mg，1次／日。成人斯蒂尔病患者约有1／4经合理使用NSAIDs药物可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。 糖皮质激素：对单用NSAIDs药物无效、症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害、病情较重者,应使用糖皮质激素。常用泼尼松每天0．5~1mg／kg，待症状控制、病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小量维持。对于危及生命的重症斯蒂尔病患者，可用甲泼尼松龙200~1000mg/日,连用3天，冲击治疗。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症,应及时补充