剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠1例病例研究.docVIP

剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠1例病例研究关键词 剖宫产;瘢痕妊娠 剖宫产术后子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是妊娠着床前次剖宫产疤痕处, 是一种临床罕见的异位妊娠,不规则子宫出血及子宫破裂是这类异位妊娠的严重并发症[1]。极易误诊,为总结经验教训现将我站收治的1例进行分析报道如下: 1、临床资料 病例:27岁,G6P1,因“人流术后阴道出血1月余,出血量增多3小时”于2006年12月1日急诊入院。患者平时月经规则,末次月经2006年8月19日,性状同前。2006年10月5日因停经46天伴少量阴道出血3天就诊于当地计生站,诊断为“早孕”行人流术,术后阴道仍有少量出血,给予抗炎,止血治疗后出血量减少。11月5日阴道出血量突增,遂行清宫术,术后给予止血、补液、输血纠正贫血治疗,阴道出血明显减少后出院。11月9日因阴道少量出血伴腹痛在外院就诊(B超提示:子宫增大,宫腔内回声不均匀,子宫前壁下段剖宫产切口处所见混合性包块,多考虑血肿,建议查血HCG以排除滋养细胞肿瘤。血HCG 4677IU/ml),诊断为不全流产收治入院。给予补液、抗炎、纠正贫血治疗,血HCG降至295IU/ml,于11月23日出院。3小时前无诱因阴道大量出血伴轻度腹痛。遂来我站就诊,以“人流术后阴道出血待查,子宫前壁血肿”收住。患者23岁结婚,先后行人流术5次,4年前剖宫产1男婴,目前无避孕措施。入院查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,BP 120/60mmHg。妇查:外阴已婚未产式,阴道内可见暗红色积血块,宫颈Ⅰ度糜烂,轻举痛,宫口可见活动性出血。子宫前位增大如孕50天大小、质中、活动好、压痛(+),双侧附件未触及异常。辅助检查:血常规:RBC3.07×1012/L,HGB94g/L,WBC6.9×109/L,PLT201×109/L,血凝正常。B超提示:子宫前位10.7×6.0×5.3cm,形态不规则,宫壁回声不均匀,宫前壁下段见一7.2×5.2×6.3cm大小包块,形态不规则,边界尚清,其内为低回声。提示:宫前壁团状低回声,考虑多为血肿,双附件未见异常。因人流术后阴道反复大量出血,患者有多次刮宫和剖宫产史,考虑子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠?行剖腹探查术。术中所见:子宫约10×6×5cm大小,下段向前球形膨大直径约6cm,前壁下段呈紫蓝色,与周围组织轻度粘连,因出血量多,无生育要求行子宫次全切除术。标本剖示:子宫前壁近下段原剖宫产切口区有一约6×6×5cm似激化的积血块,该处宫壁菲薄厚约2―3mm,内见陈旧绒毛样组织粘附。12月6日病理报告为:子宫前壁肌层菲薄,其上多量凝血块。镜下见坏死绒毛组织。患者术后6天治愈出院。 2、讨论 2.1CSP的发病原因分析CSP发病原因复杂,总结主要有以下几点:(1)子宫内膜炎或过度刮宫,可引起子宫内膜缺损,疤痕形成或子宫内膜发育不良[2],致使子宫内膜血管生长缺陷。(2)因受精卵滋养层发育迟缓而导致受精卵着床延迟,易使孕卵着床于子宫下段。(3)剖宫产术后子宫下段切口处子宫内膜覆盖不全或局部息肉形成等,形成有利于受精卵着床的环境。(4)剖宫产后子宫切口愈合不良,瘢痕宽大者,或瘢痕上有微小裂孔,使受精卵通过裂孔进入子宫肌层[3],是另一主要原因。本病例的病史也间接证实以上推测。 2.2诊断与鉴别诊断:只要对CSP有准确的认识和高度警惕性,根据病史、临床表现、体征及辅助检查,诊断并不困难。但应与宫颈妊娠和难免流产或不全流产鉴别。宫颈妊娠有其特点:(1)停经一段时间后出现阴道出血,但无急腹症状;(2)宫颈软,不成比例增大,可以大于或等于子宫体大小;(3)胚芽种植于宫颈管内;(4)宫颈内口闭,外口部分扩张[3]。而剖宫产的切口位于子宫下段,一般位于峡部,该部分妊娠阴道出血的同时伴腹痛,有鉴别意义的是宫颈内口开而外闭,其部分临近宫颈,收缩力差,血窦开放,所以出血较猛。难免流产和不全流产均系宫内妊娠,多伴有阵发性腰痛,有时胚胎组织排入宫颈管内,妇检查即可明确,刮宫后出血停止或减少,应用宫缩剂对止血有效。本病例第二次转诊后未及时做病例分析鉴别,导致误诊,转诊我站依据外院诊治经过和我站B超检查,根据我县医疗条件只能靠剖腹探查确诊。 2.3 治疗 目前治疗方法主要可分为药物治疗如MTX,包括全身及局部用药;手术治疗以及子宫动脉栓塞等。采用何种治疗方法依据患者病情进展情况和生育要求而定:(1)如患者年轻需保留生育能力,孕周小,阴道出血少,首选MTX治疗。无论全身还是局部抑或两者联合,均有效抑制妊娠发展,局部用药特点是可以迅速阻断妊娠发展,待孕囊缩小后在超声引导下刮宫,成功保留子宫。(2)如目前在紧急大出血情况下,引入子宫动脉栓塞(UAE)可有效快速止