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于培龙治疗慢性重型肝炎经验摘要：慢性重型肝炎是临床疑难病症之一。于培龙主任医师认为，本病具有并发症多、证情兼夹多变、病情变化迅速等特点，以湿热蕴阳、气血瘀滞为主要病机，故治疗大法为清热祛湿，解毒活血，基本方以《伤寒论》茵陈蒿汤加味，且在临证时，注重祛湿化瘀这一关键环节，并处处顾护脾胃盛衰为先，取得了显著的疗效。 关键词：慢性重型肝炎；名医经验；于培龙 中图分类号：R249 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2007)12-2452-03 于培龙，主任医师，男，1959年出生。河南开封人。河南省安阳市第五人民医院中西医结合科主任，安阳市第九届、十届政协委员。毕业于河南中医学院。主要从事传染病及中医内科病的诊疗工作，擅长中医、中西医结合治疗各种传染病和肝病，尤其对运用中医药治疗于培龙主任医师急、慢性肝炎，肝硬化及腹水、商黄疸，重症肝炎等具有独到经验。在各级刊物与学术会议上发表论文近30篇，科研成果一项，论著一部。 普通病毒性肝炎治疗延误，容易发展成急、慢性重型肝炎和活动性肝炎、肝硬变，其中重型肝炎病死率最高，且病势凶险，恶化迅速。如何有效控制重型肝炎发生率和提高存活率，是临床研究重点之一。于培龙主任医师从事肝病中西医结合临床工作近30年，对运用中医药治疗慢性重型肝炎积累了丰富的经验，现予介绍如下。 1.湿热蕴阻气血瘀滞是本病主要病机 慢性重型肝炎是一种以深度黄疽、腹水、出血、昏迷等严重症状为主要特征的疾病，它具有并发症多、证情兼夹多变、病情变化迅速等特点，在祖国医学体系中属于肝胆系统疾病“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”等范畴，尤其以“高黄疽”为突出表现。中医学认为，本病由饮食不节，感受外邪、疫毒等原因而起，其发病初期多为湿热疫毒炽盛，逐渐弥漫三焦，正邪交争剧烈，随着病程延长，邪毒逆转心包，湿热蒙蔽清窍或热毒侵入营血，灼伤血脉；或导致肝肾亏竭，土不制水；或气虚血脱，阴阳离绝，终致全身衰竭。按张仲景《金匮要略》有言：“黄家所得，从湿得之。”又曰：“诸病黄家，但利其小便。”明确指出该病的病机关键在“湿”。湿邪蕴阻于脾胃而涉及肝胆。脾失健运，湿邪阻滞中焦，则脾胃升降失常，脾气不升，胃气不降，则肝气不能正常疏泄，胆汁的输送排泄失常，导致胆汁浸溃皮肤而发黄。若阳盛热重之人，湿邪每多从热化而致湿热为患，湿热停留气分，人犯上、中、下三焦，则有恶心，厌油，纳呆，口干苦，头身困重，胸脘痞满，乏力，大便于，小便黄赤或兼有发热恶寒，苔黄腻，脉弦滑数等症。肝郁气滞亦是慢性重型肝炎的重要病理变化。肝主疏泄，喜条达，肝郁气机不畅，横逆脾土，乘脾犯胃，表现出肝区不适或隐痛，胸闷，腹胀，暖气，纳差，疲乏，口苦口干，大便不调，脉弦等。另外，气滞则血流凝涩不利，脉络瘀阻，久之致面色晦暗无华，两胁刺痛，或见赤缕红丝，舌质紫黯，舌下静脉增粗曲张，肝掌，蟹爪纹，蜘蛛痣等。及病久迁延，至于后期，湿热蕴蒸成毒，热毒滞留血分，或内陷心包，则病情迅速恶化，短期内出现精神神经症状，如烦躁不安，神志不清，甚则嗜睡，昏迷，以及呕血、便血等出血症状，病情危笃，预后极差，治疗上颇为棘手。 2.治疗大法为清热祛湿解毒活血 于师认为，本病为机体感受湿热疫毒，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或热毒炽盛弥漫三焦，瘀热互结，损伤肝胆而致。疫毒入侵，初期血行郁滞不畅，日久则邪伏血分，渐伤脏腑血络，使正气亏虚，阴阳气血失调。可见血瘀、血热在发病中也占有相当重要的地位。因之，应在治疗过程中贯穿清热祛湿、解毒活血这一大法，以期达到未病先防，已病防变，治病求本的目的。 基本方以《伤寒论》茵陈蒿汤加味：茵陈30～150g，栀子10～30g，大黄(同煎)10～90g，赤芍15～120g，生地15～30g，当归15～30g，丹参15～30g，醋柴胡18g，炒黄芩18g，杭白芍18g，土白术18g，茯苓18g，生山楂18g，广郁金18g，车前子(包煎)18g，甘草6g，每日1剂，水煎服，分3～4次。随症加减：湿热重者加藿香、白蔻仁；腹胀满者加莱菔子、大腹皮；鼻衄、齿衄、出血倾向明显者加丹皮、白茅根、小蓟。 方中茵陈清热、利胆，为退黄第一要药，有扩张胆管、加快胆汁分泌、防止肝坏死、促进肝细胞再生作用，其抑制β－葡萄糖醛酸酶活性，加强了肝脏解毒功能。栀子清热利湿，凉血解毒，具利胆退黄之效。大黄泻下攻积、清热解毒、活血止血，抗菌、抗病毒，减轻内毒素血症，对肝炎能促进胆汁的分泌和排泄，消除肝细胞炎症和胆汁瘀积。赤芍、丹参凉血活血，有疏通肝脏血脉、减轻肝内炎症、通便利尿、降低血栓素B2、扩张胆管以及加强胆红素结合与排泄作用，有利于黄疽消退和肝脏病病变的修复；且丹参抑制成纤维细胞，激活胶原酶，促进胶原蛋白降解。生地、当归凉血活血、祛瘀生新，改善微循环和促