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乳房下皱襞解剖及临床探究发展关键词 乳房皱襞 解剖 乳房下皱襞的解剖研究 乳房下皱襞的位置：乳房下皱襞位于第5、6肋，最低可达第6肋间隙。到乳晕的平均距离在小乳房为5.5～7cm，在大乳房为7～9cm。 乳房下皱襞的形成机理：①乳房下皱襞韧带学说：认为存在乳房下皱襞韧带，此韧带起源于第5肋骨骨膜中部和第5、6肋间筋膜外侧，止于乳房下皱襞的真皮下。其作用是支持乳房下皱襞和保持其位置。当乳房成熟开始下垂时，此韧带的水平位置对乳房的外观影响很大。此韧带在中间位置，也保持乳房在中间位置；此韧带靠外侧，乳房也偏向外侧。②乳房下皱襞浅表筋膜系统粘连学说：认为乳房下韧带并不真正存在。乳房下皱襞处存在一些纤维带，这些纤维带不是真正韧带，不仅存在于乳房下，而且散布于整个乳房表面。即这些纤维带是乳腺筋膜(乳腺前被膜)的一部分而不是真正的韧带。这些纤维带通过小的支持带将皮肤和Cooper韧带连接。其密度、颜色和强度与Cooper韧带非常相似。所有这些纤维结构都是一个普通框架结构的组成成分，是乳房的筋膜系统，可以受年龄、乳房大小、重量、多脂性、乳腺功能等因素的影响。这些纤维结构在产后和乳房肥大的所有阶段增厚，但在怀孕后所有的支持带都可能失去弹性而变硬，特别是身体强壮的妇女。而在怀孕和老化后，皮下浅层(包括乳腺)和浅表筋膜后面的皮下深层的这些纤维结构成为纤维网。浅表筋膜尽管没有明显变化，但在乳房下皱襞其通过增厚的隔膜与深筋膜形成部分粘连。乳房下皱襞的水平位置由浅表筋膜的走向和其伸入乳腺后间隙的深度所决定。这是胸壁下部缺乏脂肪组织而皮下深部变薄的结果。 Nava等[1]对乳房下皱襞的解剖进行了研究，用组织学分析法，通过尸体和活体解剖研究了胸部皮下区域。认为：①乳房下皱襞没有特别的组织学和组织发生；②它的形成依赖于乳房的发育和增大；③它没有特殊的解剖，就好象是一个皮下粘连带，相邻近的连接结构皮下浅层和深层是同样筋膜构架结构的不同解剖单位；④它的存在只是因为浅筋膜的加深和乳房前包膜的分离，一般被称为乳房下韧带(或称为Cooper韧带)，与相同部位的前后支持带连在一起；⑤当筋膜和前支持带被祛除时，乳房下皱襞界限丧失，只有凭医生经验来专门修复浅表筋膜系统，而获得好的、可靠的改正乳房下皱襞的轮廓。 Lockwood[2]提出了浅表筋膜系统，是一种真皮下的结构，由胶原交织成网状结构，对皮肤起支持作用。这些胶原束单独时没有什么强度，交织成网时成为一个强大的支持层。在身体的某些部位，这个支持层压缩，形成皮肤与深筋膜之间的一个强粘连带。这个粘连带在乳房表面皮肤与深筋膜粘连形成乳房下皱襞中起重要作用。 综上所述，乳房下皱襞的形成依赖于乳房的类型和良好的浅表筋膜系统的悬吊作用。 乳房下皱襞的临床意义：Bayati和Seckel[3]认为，此韧带对临床有三方面的重要性：①乳腺癌根治乳腺全切时尽可能完整保留此韧带；②乳房切除术后再造时，注意对侧乳房此韧带的位置，准确地再造乳房下皱襞韧带；③胸大肌下隆乳术剥离胸大肌时勿破坏此韧带，将此韧带自第5肋骨膜分离，会导致双乳峰出现。 乳房下皱襞的形成方法 外入路切开法：真皮脂肪浅筋膜瓣，Pennisi早在1977年就强调乳房下皱襞的美学作用，认为这是乳房全切术后再造的一个难点。Pennisi创造了真皮脂肪浅筋膜瓣法，在乳头下方6cm处标记乳房下皱襞线，切开皮肤，植入假体，将切口下缘的表皮祛除，形成真皮脂肪浅筋膜瓣，并向上翻转于假体后方，上提2cm固定于胸壁筋膜。这是一种可靠的外入路方法。 下胸壁推进皮瓣：Ryan用下胸壁推进皮瓣，将真皮固定于骨膜。此方法在乳房扩增术中很有价值，在不同形态的乳房均可造出完美明确的乳房下皱襞。再造方法是用皱襞线下方的皮瓣向上推进，去表皮将真皮折迭固定于骨膜，获得好的乳房轮廓。但有少许乳房下垂和乳房下笨大。在乳房下皱襞外入路乳房再造植入乳房假体时进行。 Versaci将Pennisi和Ryan的方法结合，乳房下皱襞线处的皮肤去表皮并切开，下方皮瓣呈舌状瓣上提，在包膜的后面与骨膜缝合，上方皮瓣反折缝合于下方皮瓣上，形成乳房下皱襞。 内入路筋膜固定术：Nava等[1]在扩张后乳房再造术中，取出扩张囊后，从囊内沿乳房下皱襞线切开乳房下皱襞部位的扩张囊包膜和部分筋膜，松解皮肤并缝合于胸壁。在包膜和浅筋膜切除后，行筋膜固定术，不需要形成下胸壁推进皮瓣或破坏皮下深层。 压线法和埋线法：谭氏等用尼龙线进行了埋线法和压线法乳房下皱襞形成术的尝试。其体会是压线法在拆线后乳房按摩是容易使乳房下皱襞固定松脱；埋线法将表层皮肤、肌肉固定于相对应的肋骨骨膜或肋间肌肌膜上，利用乳房下部的组织上提形成乳房下皱襞，效果明显可行。 乳房后含神经血管支持韧带