86例剖宫产娩头困难临床研究.docVIP

86例剖宫产娩头困难临床研究剖宫产是处理难产的重要手段，但有时因娩头困难会造成新生儿窒息、损伤及子宫切口撕裂至大出血。笔者对2004年1月～2006年12月86例剖宫产中胎头娩出困难病例进行分析，探讨原因及预防处理对策。 资料与方法 2004年1月～2006年12月行新式剖宫产962例，头位剖宫产887例，娩头困难（手取头）60s或需采取其他方法)86例（11.18％）。所选病例均为单胎头位剖宫产，产妇年龄19～38岁，平均26岁；其中择期剖宫产40例，急症剖宫产46例。腹部横切口75例，纵切口9例(均因原切口为纵切口)。新生儿体重：4.0kg32例，2.5～4.0kg52例，2.5kg2例。腰硬联合麻75例，硬膜外麻醉9例，局麻2例。 结 果 术中术后情况：86例中发生子宫切口撕裂3例，阔韧带血肿1例。全部切口甲级愈合，产后42天随访无并发症发生。新生儿窒息12例，发生率15.12%，其中重度窒息1例，转新生儿科治疗，痊愈出院。 娩头困难原因：①胎头高浮32例，占37.21％；②胎头深嵌盆腔31例；占37.21%。③麻醉效果不佳8例，占9.20％；④巨大儿、切口过小10例，占11.64％；⑤不明原因5例，占5.81％。 娩头困难的处理：①胎头高浮：宫底加压8例，其中新生儿窒息3例（37.5％），重度窒息1例。2005年后改用剖宫产产钳29例，新生儿窒息仅2例（6.89％）。②胎头深嵌盆腔：a.牵拉胎肩，使胎头从盆腔脱出，再用手娩胎头，共20例，其中子宫切口延裂2例，新生儿窒息2例。b.台下助手上推胎头以助术者取出胎头2例，无切口延裂，新生儿窒息1例。c.术者手伸入宫腔取胎儿足行内倒转，以足牵引娩出胎儿，共9例，其中1例因巨大儿行子宫上缘竖形剪开1.5～2.0cm长，2个小切口。无1例切口延裂及新生儿窒息。③麻醉效果不佳，肌肉松弛差：正中纵形剪开腹直肌前鞘2例，2例因术者配合欠佳胎头进入腹腔转行足牵引娩出胎儿。④巨大儿、切口过小：延长腹部切口，弧行延长子宫切口。其中1例胎儿体重5.0kg阔韧带血肿1例。 讨 论 剖宫产娩出胎头困难原因：①胎头高浮(手术时胎头最低点在子宫切口及切口上方)娩头困难最常见原因之一，在本组中占37.5％。特别是近年择期剖宫产增多，未经试产胎头未能降至骨盆，术中娩头时胎头活动度大，缺少支撑点，无法取出，常导致新生儿窒息。②胎头深嵌骨盆在本组中占37.21％。此类产妇多因试产时间长、胎头先露低、户瘤形成，胎头先露部在耻骨联合以下与骨盆之间空隙小，术者手难以达到胎先露或无法使胎头仰伸，引起娩头困难。而且由于试产久，子宫下段过度延伸菲薄，容易造成切口延裂。③麻醉不满意、肌松差，切口相对小使胎头娩出困难，腰硬联合麻可减少其发生。④巨大儿，子宫下段相对狭窄，切口相对过小，加大胎头娩出难度。⑤术者技术不熟练、配合欠佳，可致娩头困难。 胎头娩出是剖宫产手术关键步骤，若出现娩头困难，延长了胎儿娩出时间，将可能造成新生儿损伤、窒息甚至死亡，子宫切口撕裂、产妇脏器损伤等危害。预防处理对策有以下几点：①术者术前对产妇分娩条件、胎儿大小、胎头位置高低、产程情况作全面分析、估计，术前作好充分准备，如产钳、新生儿抢救准备等。②尽可能选择腰硬联合麻醉，其镇痛及肌松效果比硬膜外麻醉更好。③子宫下段切口选择在膀胱腹膜反折处，如子宫发育差下段窄，瘢痕子宫，胎儿过大可用子宫剪弧形向两侧延长切口，以便切口足够大，防止延裂损伤子宫血管。④娩头前先查看胎头下降位置，以决定取头方法。胎头高浮者，取头不要过急，在吸净羊水后，助手轻压宫底，观察胎儿先露下降情况。如切口位于胎头枕骨结节或胎儿耳朵水平，一股娩头无困难(注意：术者进入宫腔娩头时，助手应固定宫底防止胎头回缩)。如切口下只见胎头顶部或胎头高浮于宫腔内，估计难以将胎头下降，可直接行剖宫产产钳娩出胎头(方法同阴式产钳，枕横位无须旋转可直接牵引)，效果安全、可靠。无条件者可在子宫切口上缘作2～3个小竖口扩大切口，必要时用胎头吸引器助娩或足牵引娩出胎头。胎头深嵌者：将手置于胎儿双肩，向患者头侧提拉，待胎儿头松动，上移到切口时，助手上提胎肩，主刀右手到达胎头先露部后先向上牵拉胎头，待胎头退出盆腔后再上撬。如手不能到达先露部，应改行足牵引，或用单叶产钳撬头，助产士从阴道上推胎头等方法。但阴道推胎头有可能引起胎儿脑幕撕裂、颅骨骨折。 （3）体会：术者术前应对产妇及胎儿情况详细了解，作好充分准备。进腹时发现腹肌紧张，可适当延长切口或纵向剪开腹直肌前鞘；如为巨大儿、子宫发育不良、瘢痕子宫，可弧形向两侧延长子宫切口。胎头高浮者吸尽羊水后，胎儿耳朵上缘水平仍不及子宫切口，应果断行产钳助娩，避免压按宫底过久导致新生儿窒息。胎头深定者，牵提胎肩后胎儿耳朵下缘