5例阑尾黏液囊肿回肠内瘘临床研究.docVIP

5例阑尾黏液囊肿回肠内瘘临床研究关键词 阑尾黏液囊肿 内瘘 无瘤原则 笔者将1995~2005年的10年间，经术中证实、术后病理确诊的阑尾黏液囊肿回肠内瘘5例病案报告分析如下。 资料与方法 5例病案中，女性患者3例，分别为44岁、37岁和49岁，均已做双侧输卵管结扎术4年以上，月经经期均不规律；男性患者2例，分别为41岁和46岁，无手术史。5例患者均有慢性腹痛史或慢性阑尾炎病史，手术时间在7~11月份，为夏末至秋末时节。 一般症状、体征：慢性反复右下腹痛或下腹痛，病程在2年以上，每年急性发作2~5次，伴恶心、呕吐等消化道症状，无发热，无腹泻及里急后重等。多次反复发作后腹痛较剧，呈持续性胀痛或绞痛，经解痉等治疗后缓解，或腹剧痛持续4~6小时后大多自行缓解。非急性期全腹肌软，仅右下腹部轻微压痛及反跳痛；在急性发作时，腹肌紧张不明显，右下腹压痛稍剧，反跳痛仍较轻，体征与临床症状不甚相符，表面上看不符合外科急腹症范畴。 辅助检查：急性腹痛发作时，血WBC10×10+9/L，15×10+9／L，慢性期血WBC大多在正常范围；B超检查：多在急性发作期，女性患者中，有2例提示为右侧附件囊肿，1例提示为化脓性阑尾炎；男性患者中，B超提示阑尾周围脓肿和化脓性阑尾炎各1例；慢性期及缓解后期多未探及异常。 术中所见及手术要点：沿结肠带找到回盲部和阑尾，阑尾多呈壶腹状，头和根部稍细，根部质韧，头部稍软，未触及粪石等堵塞物，壶腹部有弹性波动感，直径分别在1．5~3．5cm之间，长约4．5~7．0cm不等，壁厚薄不一。阑尾头部有囊性管道与回肠在距回盲部8．0～15 cm范围内粘连，并可触及囊状管道已侵入回肠壁，进入肠腔。其中有1例阑尾黏液囊肿经轻柔挤压壶腹膨大部而呈空囊状，内容物已进入肠腔。术中未探及其他囊肿和异常。 5例均采用逆行法切除阑尾，根部碘酊反复涂擦后，荷包包埋；为勿使囊肿内黏液进入肠腔，而在囊状管道的头部与回肠黏接处先结扎，在距回肠内瘘管旁大于0．5 cm处，行包括回肠内瘘管在内的部分回肠侧壁及其黏膜切除术，切除前上肠钳，勿使肠内容物外溢；回肠创面仔细碘酊涂擦清创后，横行内翻缝合，浆肌层加固。注意缝合时勿使管腔狭窄。术后切开阑尾囊肿，见淡黄色或白色清亮的胶冻状液体，并明显可见已切除的部分回肠侧壁的内瘘管口，证实为阑尾黏液囊肿回肠内瘘。5例均经病理确诊为阑尾黏液囊肿。结 果 5例患者切口均一期愈合。有1例女性患者，因其是笔者所遇到的第1例，当时因经验和认识不足，无瘤原则不强，无瘤观念淡薄，使该女性患者于术后1年内，出现腹腔和盆腔多发性黏液囊肿而转市级医院诊治。其余4例患者均痊愈，随访2年以上，无任何并发症，身体康健。 讨 论 阑尾腔和回肠壁形成的内瘘管原因不明确，可能为继发慢性阑尾炎的基础上，阑尾头部形成黏液囊肿侵犯回肠壁并与之粘连，回肠壁受侵蚀而形成瘘管。 临床急性发作时，呈持续性胀痛或绞痛，经解痉治疗或在4~6小时左右缓解。笔者认为是阑尾囊肿内黏液通过其内瘘管进入肠腔，阑尾黏液囊肿内压力减弱或消失所致。 当囊肿内黏液较少，压力较低时，腹痛则不发作；当黏液增多，囊肿内压力增加，但低于回肠内瘘管阻力和内瘘口黏膜阻力时，即表现慢性腹痛过程；囊肿内黏液持续增多，压力持续增加，或当疼痛引起腹内压增加（和）或阑尾浆肌层张力增加等因素，使囊肿内压力等于回肠内瘘管阻力和内瘘口黏膜阻力时，腹痛呈急性发作过程；当囊肿内压力大于内瘘管阻力和黏膜阻力时，囊肿内黏液进入回肠腔，急性腹痛症状即缓解。 手术过程中要严格遵循无瘤原则。要用盐水纱布隔开正常肠管和组织；切断根部及回肠内瘘管的部分肠侧壁时，要结扎好两端出口，勿使黏液外漏，必要时创面需用碘酊和新洁尔灭反复擦洗；切除回肠内瘘管时，要切除距离内瘘管至少0．5cm以外的部分肠侧壁及黏膜。 1