长期静脉插管在血液透析中应用.docVIP

长期静脉插管在血液透析中应用讨论长期中心静脉插管作为维持性血液透析患者血管通路的应用，通过规范使用和护理，减少其并发症，提高使用时间，减轻患者医疗费用，提高生存质量。 资料与方法 2009～2011年采用长期中心静脉插管病例19例，男4例，女15例，年龄56～83岁；肾小球肾炎8例，糖尿病肾病6例，其他5例，15例自体动静脉内瘘重建失败，3例血管条件恶劣，内瘘成熟欠佳，1例直接使用长期中心静脉插管作为维持性血液透析的通路。采用常规seldinger技术置管，部位17例采用右侧颈内静脉插管，1例左侧颈内静脉插管，1例锁骨下静脉插管。所有患者均使用德国费森尤斯4008B透析机，一次性或可复用高、低透析器，每周透析2～3次，每次4小时，血流量200～250ml/分。使用长期静脉插管透析患者与使用内瘘患者比较，生存率，并发症无差异，能够给予患者高质量的透析需要。 19例病例中2例因涤纶套脱出拔管，1例皮肤出口化脓引起全身感染拔管，其余均可维持血液透析血液流量，至今最长应用时间30个月或更久。 讨 论 应用长期中心静脉插管作为维持性血液透析患者血管通路，是除自体动静脉内瘘以外另一有效的血管透露，对长期维持性血液透析病人中年龄偏大不能耐受穿刺，血管条件恶劣。内瘘重建失败的患者，是最经济实惠的选择，它不影响血液动力学，不需要反复皮肤穿刺，方法简单，费用低，能够提供有效的血容量，在临床上应用日益广泛，越来越被广大患者接受。但因通过导管使患者皮肤伤口暴露，其长期使用与护理人员规范操作和正确护理密切相关。 ⑴护士应严格遵守无菌技术操作原则，根据中心静脉导管使用流程规范导管使用，护士应经过培训后使用中心静脉导管。 ⑵透析开始前，机器准备结束后，护士洗手，戴口罩，拆除包扎导管敷料，戴无菌手套。严格碘伏消毒局部皮肤和导管，卸下肝素帽，消毒导管，用一次性无菌注射器抽吸导管内动脉端及静脉端含有肝素的血液5ml,抽吸是注意有无阻力，抽吸后将血液推注在纱布上查看有无血栓形成，如无异常可连接机器开始透析，透析过程中应观察动静脉压力，有效血流量。 ⑶透析结束后，确定动静脉管路通畅，分别已弹丸式推注盐水10～20ml，以多余管腔容量0.2ml肝素原液封管，用一次性肝素帽拧紧封闭。封管后严格消毒皮肤创口及导管外露部分，用无菌纱布包扎。 长期静脉留置导管使用并发症及护理 ⑴血栓形成：19例患者中16例发生过血流不畅，9例血栓形成阻塞导管抽吸困难。经溶栓治疗后均能提供充足的血容量满足透析要求。①血栓的形成与患者凝血状态及肝素封管方法是否规范相关。导管动脉官腔血栓形成表现为抽吸有阻力，血流量不足，注入盐水有阻力，静脉管腔内血栓形成变现为静脉压升高注入盐水有阻力。②溶栓方法：注入大于管腔容量1ml的尿激酶溶液(1ml盐水含尿激酶5000～10 000U)，保留30分钟回抽，如有不畅，可重复溶栓2～3次。③对长期静脉导管患者常规每月用尿激酶封管可大大减少血栓形成的发生率，其方法是尿激酶10万U+肝素原液根据管腔容量封管，方法同下机封管。④护士应严格遵守无菌操作原则，封管快速注入盐水及肝素原液，快速关闭夹子，关闭后不再打开。⑤对于高凝状态患者，使用低分子肝素透析，每日使用阿司匹林、潘生丁、维脑路通等药物可减轻其高凝状态。 ⑵感染：感染是长期静脉插管主要的、最常见的并发症，仅次于心血管并发症。19例患者中11例发生过皮肤出口感染，2例全身感染。表现为局部皮肤红肿热痛，出口处可见脓性分泌物，有或全身症状，1例患者出现皮下压痛，伴有波动感。严重感染可出现全身症状，高热，昏迷抽搐等。3例患者透析后2小时高热、寒战经治疗后好转。 感染的发生与静脉的选择、原发病、全身因素、局部因素有关，留置时间越长越容易出现并发症。糖尿病病人、老年人、女性、透析时间长、营养缺乏、免疫力低下、封管材料。导管日常护理、鼻腔口腔感染，有过导管感染史，导管栓塞，个人卫生习惯差，社会角色却是，缺乏关怀者感染几率增大。 感染的预防：①严格无菌技术操作原则，进行透析导管操作时，护士和患者应同时戴口罩；②每次透析后对出口处皮肤换药，同时观察出口有无感染迹象，导管局部有无渗血、渗液、肿胀、定期检测体温；③注射器，肝素帽均一次性使用；④注意个人卫生，加强营养，增强机体抵抗力；⑤预防性抗生素治疗，使用抗生素封管，积极治疗鼻腔、口腔疾病；⑥心理干预，提高患者社会适应能力，进行健康宣教，指导家属积极配合治疗，给予患者足够的照顾和心理支持。 感染后处理：①出口处感染，可先局部给予抗感染处理，加强换药，引流出脓性分泌物，局部涂抹红霉素软膏、庆大霉素等金葡萄球菌易感抗生素；②全身应用抗生素，静脉使用2～3周；③抗生素封管方法，根据导管管腔长度，庆大霉素80