编号：津安经字—.DOC

烟 花 爆 竹 经营（零售）许可证 申请书 申 请 人：天津市×××商贸有限公司 经 办 人： ××× 填表日期： 2013年x月xx日 天津市安全生产监督管理局制 填 表 说 明 用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 本表封面上的“编号”由发证机关编写，编号规定如下：“AA安烟[BBBB]CCCC”，其中：AA—填写区县两个汉字名称，安—表示安全监管局，烟—表示烟花爆竹，[BBBB]—表示申请年份，CCCC—表示受理申请的顺序号。 本表中的“名称”、“地址”栏目填写全称。 本表中的“经济性质”、“经营地产权”、“经营方式”等栏目分别在相应的□上划“√ ”。 本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、零售网点的上级主管部门。 本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。 本表中的“申请经营烟花爆竹范围”栏目中，由申请人按天津市有关规定填写符合相关要求的品种、规格和每年销售数量。 本表中的“发证机关审批意见”栏目，由发证机关填写。 “发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日期起，顺延至有效期末时间，如：2006年11月20日至2008年11月19日。 申请人名称 天津市×××商贸有限公司 注册地址 天津市河北区××路××号 经营地址 天津市河北区××路××号 企业类型 有限责任公司□ 股份制□ 个体√ 其它□ 经济性质 全民所有制□ 集体所有制□ 私有制□ 其它□ 经营地产权 自有□ 租赁□ 承包□ 其它√ 主管单位 北辰区供销合作社 登记机关 工商管理局（北辰分局） 法定代表人 ××× 联 系 人 ××× 联系电话 ×××××××× 安全管理人 ××× 职工人数 × 传 真 ×××××××× 注册资金 ×万元 固定资产 ×万元 年销售额 ×万元 主要管理 制度名称 责任制、各项安全管理制度 经 营 人 员 情 况 姓 名 性别 年龄 学历 身 份 证 号 培训证号 ××× × × ×× ××× × × ×× ××× × × ×× 主要消防安全设施、器具配备情况 名 称 型 号 规 格 数 量 状 况 备 注 干粉灭火器 15公斤 2只 良好 干粉灭火器 35公斤 4只 良好 消防桶 中型 2只 良好 经 营 烟 花 爆 竹 范 围 品 名 规 格 年销售量 品 名 规 格 年销售量 爆竹 1000头 50箱 烟花 50发 50箱 经 营 方 式 长期零售□ 临时零售√ 申请负责人签字： XXX （公章） 2013年X月 XX日 发证机关审批意见： 负责人签字： （公章） 年 月 日 发证日期 年 月 日 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 许可证编号