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四川省临床医学研究中心 申 报 书 申报单位： 申报中心名称： 申报单位（签章）： 四川省科学技术厅 四川省卫生和计划生育委员会 四川省中医药管理局 四川省食品药品监督管理局 2017年3月 申报书编写提纲 一、申报书概述（限1000字） 二、本单位建立省级临床医学研究中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，以附录形式提供课题、奖励、论文、多中心临床研究、样本资源库、核心团队等情况。限3000字） 三、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限3000字） 四、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等。限3000字） 五、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，研究提出近期研究目标和远期设想，相关指标应明确可考核；突出临床实际需求，研究提出本中心的重点研究任务，针对各具体研究任务进行任务分解并提出任务分工方案。限6000字） 六、申报单位的承诺书及单位法人签章（对中心及网络建设提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺书，承诺书格式见附件1，牵头申报单位和网络单位均应出具） 七、申报单位所在地方科技、卫生计生主管部门推荐函 附件1.承诺书 2.临床医学研究中心建设基本情况表 附件1 承 诺 书 本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，愿意按照《四川省临床医学研究中心建设与管理试行办法》要求，并严格遵循相关法律法规和行业规定开展工作，能够为临床医学研究中心的建设提供相应的条件保障。 单位法人： （签 章） 单位名称： （盖 章） （牵头单位、研究网络成员单位每家单位一页） 附件2 临床医学研究中心建设基本情况表 牵头医院基本信息 单位名称 法人代码 单位等级 （ ）级（ ）等 主管部门 联系人 开户银行 手机号码 银行账号 传真 通讯地址 邮编 在申报领域的现有工作基础 药物临床试验资格 医疗器械临床试验资格 生物样本库 伦理审查委员会 科研使用面积（m2） 设备总值 （万元） 床位数 （张） 上年度病例数（个） ，其中疑难危重病例比例 ，治愈好转率 优势及基础（500字） 拟建立中心基本信息 申报中心名称 主要研究方向 负责人 基本信息 姓名 性别 出生年月 学历 职称 专业方向 手机 电子邮箱 主要学术职务和学术成就 人才队伍（人） 总数 职称 学历 高级 中级 博士 硕士 本科及以下 研究网络成员单位基本情况 序号 单位名称 职责 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 中心与研究网络成员单位合作基础（交流合作、协同创新等情况，500字） 临床科研能力和水平（仅限填写与申报领域临床研究紧密相关的内容） （1）牵头医院近5年牵头承担的项目情况（注：① 填写牵头医院牵头承担的省部级以上（含）项目，并提供合同主要研究内容复印件；② “负责人”，为第一负责人。） 序号 立项年度 类别 项目名称 财政经费 （万元） 负责人 承担单位简称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （2）牵头医院近5年获得的科技及临床医疗奖励情况（注：①“奖励名称”，正式获批奖励名称；②“奖励类别”，填写省部级以上（含）的奖励，如国家级、省部级；③“本单位主要获奖排序”，按照“本单位获奖排序/获奖总单位数”格式；④“本单位主要获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名，排序按照“本单位获奖人员排序/获奖总人数”格式，如存在多人，列出排名靠前人员；⑤提供证书复印件。） 序号 获奖年度 奖励名称 授予单位 类别与等级 本单位获奖排序 本单