肾癌手术治疗与免疫治疗进展.docVIP

肾癌手术治疗关键词:肾肿瘤外科手术 1 手术治疗 早期肾癌施行手术切除可获治愈。若已发生扩散,即使用手术、放疗、化疗。近年来由于影像学的进步及常规体检逐步普及,肾癌获早期诊断并施行保存肾脏的肿瘤切除手术,疗效亦较为满意。 1　根治性肾切除术 早在1969年,Robson等已提出根治性肾切除术是治疗Ⅰ、Ⅱ期肾癌的金标准,术后总生存达64%[]。近年来的报告肾癌Ⅰ期(T1-2)施行根治性肾切除术后的5年生存率为80%。传统的手术原则是早期结扎肾动脉、静脉,于肾周筋膜外整块切除肾脏及肾上腺;完全清除区域淋巴结,范围由膈脚至主动脉分叉。近年来对上述手术原则提出了争论。合并远处转移的病例则根据具体情况确定淋巴结清除范围,若能尽量切除受累淋巴结,并辅以生物治疗或化疗,可提高疗效。2　肾癌侵入腔静脉 肾癌侵入腔静脉本身并非恶劣的预后因素,但会增加根治手术复杂性。外科治疗目的在延长寿命,改善生活质量。伴淋巴结或远处转移者,根治手术不能改善预后。术前确诊腔静脉瘤栓及其扩展范围,对选择手术入路至关重要。施行根治性肾切除并取出腔静脉瘤栓的患者,肿瘤若未发生转移,术后5年生存率达47%～68%[]。瘤栓向头侧扩展程度并非重要的决定预后因素。术后并用免疫治疗,会明显提高生存率。 3　保存肾单位手术 局限性肾癌患者可以施行保存肾单位手术(肾部分切除术或肿瘤剜出术),局部复发率在肿瘤3～4 cm者为2%～16%。手术的远期疗效与肿瘤大小有关,有报道平均3年无瘤生存率为95%;单侧T1～2肿瘤,直径4cm,5年癌特异生存率达100%。综合多篇文献报告,保留肾单位手术取得良好疗效,肿瘤直径3.5cm者,随访约3年,癌特异生存率中位数为95%。4　肾癌合并远处转移的手术治疗 肾癌包括转移灶的手术治疗仍有争论,较多认为手术切除可以提高治愈率,为术后辅以生物治疗或其他治疗创造有利条件。Wronski报告总的生存率1、2、3和5年分别为51%、24%、22%和8.5%。原发灶在左肾,且为单发小脑幕下部位转移者,脑转移灶切除可获较好的姑息性治疗效果。[3][1,2]。20 % ~ 30 %的肾癌患者在确诊时已为晚期, 20 % ~ 40 %的局限性和局部进展性肾癌患者术后可发生远处转移[4]。对转移性肾癌一直缺乏有效的治疗方法, 其平均生存时间仅 7 ~10 个月[3]。20 世纪 80 年代过继细胞免疫治疗开拓了肾癌生物治疗的新领域, 经过 20 多年的研究和实践,生物治疗已成为转移性肾癌最有效的治疗方法, 目前肾癌临床的一线生物治疗主要应用白细胞介素 - 2( interleukin- 2, IL- 2) 和干扰素( interferon, IFN) , 而靶向治疗、肿瘤疫苗、造血干细胞移植、过继细胞免疫治疗和基因治疗等也已进入临床试验阶段, 有些治疗方法已显示出良好的应用前景。 2.1 肾癌临床一线生物治疗 2.1.1 IL-2 在过去 20 年中, 转移性肾癌的治疗一直以 IL- 2和 IFN- α 为主, 并被欧洲泌尿外科协会和美国国家综合癌症组织 ( National Comprehensive Cancer Net-work, NCCN) 推荐为晚期肾癌治疗的一线用药。研究提示静脉高剂量 IL- 2 可能能治愈某些晚期肾癌[4], 而静脉高剂量给药也成为 IL- 2治疗晚期肾癌的标准方法。然而高剂量 IL- 2 静脉给药的有效剂量接近药物的致死剂量, 接受治疗的患者需要住监护病房, 部分患者需辅助呼吸或用升压药维持血压, 死亡率为 4 %左右, 限制了其使用。[5] IFN IFN 静脉给药毒副反应大, 临床上多以肌肉或皮下注射给药。按照受体的不同。临床实验表 明IFN- γ对转移性肾癌则无明显疗效[6]。目前主要是IFNα- 2a 和 IFNα- 2b 用于临床, 对晚期肾癌的Ⅱ期临床试验结果显示其疗效无显著提高, 副反应也未见减少[7]。研究显示 IFN 治疗主要对肾透明细胞癌有效,对肾细胞癌的其他亚型疗效不佳。 2.2 临床试验阶段的生物治疗 2.2.1 靶向治疗 分子靶向治疗是指在肿瘤分子生物学的基础上,以肿瘤相关的特异分子作为靶点, 利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的手段。靶向治疗是近年来研究的热点, 已有多个商业化的药物进入临床试验, 包括对肾癌的治疗。 2.2.2 生长因子受体 ( epidermal growth factor recptor,EGFR) 抑制剂研究表明在肾癌中, EGFR 及其配体 EGF, TGFα表达增加, 且与肿瘤的进展相关, 阻断 EGFR 及其配体可抑制肿瘤细胞的增生。[8] 2.2.3肿瘤疫苗 肾癌肿瘤疫苗的早期制备方法是使用整个肿瘤细胞或其裂解物, 目前以树突细胞( dendritic cell,D