人工绝经后的激素补充治疗与心血管疾病-谢梅青 杨冬梓.docVIP

人工绝经后的激素补充治疗与心血管疾病 中山大学孙逸仙纪念医院 谢梅青 刘颖 学习要点 熟悉雌激素对心血管的主要保护作用, 人工绝经对心血管疾病风险的影响； 掌握HRT对心血管疾病的影响及一、二级预防原则。 概论 女性在自然绝经前由于各种因素使卵巢功能永久性停止Benshushan A,2009）。绝经前妇女切除双侧卵巢的时间越早，卵巢脱落症状出现的时间早而频率高，且症状明显。25岁卵巢切除者，术后1～6周即出现雌激素缺乏症状，发生率76％，≥40岁切除者6～18周才出现症状。人工绝经的妇女心血管系统将过早失去雌激素的保互作用，会对血压、血脂、血糖造成不利的变化，这些都是发生心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的风险因素，意味着人工绝经后的妇女患CVD的风险可能会增加。据研究，卵巢切除后10～15年心血管疾病发生率明显升高，女性明显高于同龄男性，小于40岁绝经者，冠心病发生时间提前，且发生率高于同龄未绝经者2．4倍。人工绝经后妇女的骨密度也明显低于正常绝经妇女（Ozkaya E,2011）。性激素的缺乏会对妇女心血管系统和其他系统造成的影响不容忽略，这将严重影响妇女的生活质量，性激素补充疗法也许可以挽回这一局面，适时合理补充雌激素可能会使她们重新获得雌激素对心血管的保护作用。 人工绝经对心血管系统和CVD发生风险的影响 一项调查研究显示女性在45岁之前心血管疾病的发生率明显低于男性，绝经后由于体内雌激素水平的下降，60 岁女性心血管疾病的发生率与男性无明显差别，还可能高于男性（Collins P，2007）。Roger VL等（2011）也提出绝经前的妇女相比于年龄匹配的男性发生心血管疾病的风险较低，发病率比男性推迟约10年；但是在绝经后女性这一性别优势逐渐消失，心血管疾病的患病率明显增加，提示雌激素对心血管有保护作用。研究发现卵巢功能衰竭的妇女，甘油三酯水平明显升高，血浆高密度脂蛋白水平也较正常妇女有所降低（ Knauff EA, 2008）Yoshida T,2011)。Verhoeven MO等（2009）也发现手术切除卵巢后患者血浆总胆固醇和低密度脂蛋白的水平都较手术前有所增加。一项研究显示，随访30名切除子宫和卵巢的绝经前妇女，在手术后一年发现糖耐量试验中血糖和胰岛素水平较手术前明显升高，其中有5名妇女患二型糖尿病，12名妇女糖耐量受损(Pirimoglu ZM,2011)。研究发现切除双侧卵巢的妇女脂质过氧化的水平明显增加，绝经前妇女在术前脂质过氧化水平是正常的，但是术后15天开始明显上升。脂质过氧化会加重氧化应激，增加对心血管的损伤(Gago-Dominguez M,2005) 。Ozkaya E等（2011）将手术切除子宫和卵巢的妇女与正常绝经后妇女进行比较，发现未接受性激素治疗的人工绝经妇女血浆甘油三酯水平较高；正常绝经妇女颈动脉内膜中层厚度（IMT）为0.72±0.002mm，人工绝经妇女IMT是0.88±0.003mm。有研究报道切除卵巢后，由于性激素的缺乏会使患者血压的稳定性受到影响，检测18名切除卵巢的妇女在手术后1个月24小时血压，发现卵巢切除会增加妇女24小时平均血压、白天和夜间的舒张压和夜间收缩压，同时前臂的血管阻力也明显增加（Mercuro G, 2004）。由于卵巢功能损害使性激素水平下将，其对血脂、血糖和血压等的影响可能会增加CVD的风险因素，使CVD的发生率增加。 心血管疾病是发达国家导致妇女死亡的主要原因之一，随着年龄得增长，妇女患心血管疾病的风险也不断增加。一项荟萃分析报道妇女绝经同绝经前相比，患CVD的相对风险是1.36（95%CI，1.15～1.60），绝经前即切除双侧卵巢的妇女与正常绝经前妇女相比患CVD的相对风险是2.62（95%CI，2.05～3.35）（ Atsma F，2006）。Gohlke-B?rwolf C等（2000）报道由于双侧卵巢切除术所致的人工绝经，如果不用雌激素替代治疗，将增加妇女患CVD的风险（RR=1.7～2.2）；由于雌激素的缺乏，会导致妇女总胆固醇水平增加10%，低密度脂蛋白增加14%，而血脂异常是CVD的高危因素之一。Ingelsson E等（2011）发现究发现在50岁之前切除子宫的妇女发生心脏疾病的可能性高于对照组，如果同时切除卵巢发生心脏疾病的风险将会更高，危险比分别是1.18(95%CI，1.13～1.23)和2.22(95%CI，1.01～4.83)。 二、雌孕激素对心血管的作用 卵巢是产生雌孕激素的主要器官，人工绝经后雌孕激素在体内水平下将，将从多个方面影响心血管的正常生理状态。根据近十年来各种前瞻性、观察性、随机病例对照研究，雌孕激素对心血管的作用还存在争议。但是大量细胞水平和分子水平的证据支