多发性创伤病人的呼吸衰竭.docVIP

多发性创伤病人的呼吸衰竭( 多发性创伤病人呼吸衰竭的研究有两个方面。首先，在创伤即刻发生的通气功能衰竭，此时需要紧急处理。其次病人在重症监护病房（ICU）接受机械通气时，一些与创伤有关的因素具有潜在的作用，可以引起呼吸衰竭，有时为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。对于创伤病人最初的检查应包括气道的评估，保障气道开放。然而，单纯气道开放并不能保障有充足的通气。胸部的视诊和触诊可发现引起通气功能减退的胸壁损伤。在ICU住院期间，创伤病人仍可进展为ARDS，这既可以是直接肺损伤的结果，也可以由多发性损伤病人胸外脏器损伤或疾病所造成。在创伤后最初的检查中，可以发现许多发生呼吸衰竭的独立危险因素。创伤后早期的损伤一般在肺毛细血管而不在肺泡上皮水平。然而，随着病情演变，上述两种损伤则难以区分。肺泡上皮细胞表面早期主要的损害是引起肺泡液体充盈和萎陷，最终毛细血管内皮细胞受累。如没有其它医疗问题，这种病人的预后是还算比较好。但是，如果病人衰弱或继发细菌感染，则前景并不乐观。 诊断多发性创伤病人并发急性呼吸衰竭的一系列措施应包括考虑损伤发生的机制（表1）、进行临床体格检查、动脉血气分析和胸部放射性检查。进行上述评估后，应当能够完成疾病的分类诊断和功能诊断。这些诊断对于有效的治疗是必不可少的，它不仅有利于去除引起呼吸衰竭的病因，同时对于提供呼吸支持治疗，改善氧合状态也非常有利。创伤后引起肺损伤早期和直接原因是胃内容物误吸和直接的肺挫伤。烟雾或毒物吸入引起的迟发性肺水肿也可以导致ARDS。其它与迟发性呼吸功能不全和易患ARDS有关的因素包括脓毒血症（Sepsis）、多次紧急输血和脂肪栓塞综合征[1-3]（表2） 呼吸功能不全的初步检查 对于严重损伤病人，应在全面评估病情的基础上，予以优先合理的治疗。另外，同时应识别和治疗威胁生命的状况[2]。排除低氧血症和血容量不足的影响后，意识水平的降低可提示大脑氧合的降低。随后的意识改变应当考虑为中枢神经系统损伤的结果。对于合并有呼吸衰竭的多发性创伤病人的早期检查应当排除以下情况：（a）气道：异物；上颌骨或下颌骨的骨折；气管或喉的断裂；（b）颈髓损伤；（c）胸部创伤：张力性气胸；大量血胸；合并或不合并肺挫伤的连枷胸；（d）休克；（e）头部损伤；和（f）继发于酒精或其它药物引起的意识水平的改变（此为排除诊断）。 气道 应迅速检查有无气道异物，面部外形形态、下颌骨、气管和喉有无骨折等可引起气道阻塞的情况。推荐使用提颏或推颚以使气道开放。病人的头颈不应当过伸、过屈或扭转，以保障气道通畅。应当考虑到一些多发性创伤病人常伴有颈椎的损伤，尤其是有意识水平改变或锁骨以上有钝伤的病人。为保证气道的通畅，放置口咽导管可能是有帮助的。然而，对于机械因素引起气道损伤，存在通气功能障碍以及神志不清病人，只有靠经鼻或经口的气管插管才能确切地达到气道控制。 表1：创伤或病变的类型 钝伤 车辆撞击 前部和侧面撞击：下肢骨折和脱位，颅骨撞击，颈椎、胸和腹部病变 后部撞击：颈髓损伤 车辆压过和弹出：损伤的可能性增加300%；很可能有隐匿性伤害 行人撞击 缓冲器的撞击：病变在腿和骨盆（儿童在胸腹部） 前盖和挡风玻璃的撞击：躯干和头颅损伤 地面撞击：头颅和脊柱损伤 摩托车伤害 前部撞击/弹出：头、胸、腹部损伤和双侧股骨骨折 侧面撞击：下肢开放或闭合性骨折及挤压伤 骑车摔倒：组织撕脱伤和擦伤 高空坠落 脊柱和脑损伤 贯通伤 冲击点的伤害取决于弹头的弹道方向、弹头在体内的滚动偏向和破碎情况 判断出入伤口 爆炸伤 原发性爆炸伤：压力波对空腔脏器的影响 肺挫伤、肺水肿、气胸、肺泡破裂、和气体栓塞 继发性爆炸伤：飞来的物体 爆炸伤的再次伤害：伤者被抛至固体物引起的伤害 贯通和钝性结构的创伤 钝伤后的气道损伤并不常见（发生率在0.03%-2.8%之间），然而却可能是致命的。在解剖上，气管与食管和大血管相连，因而这些部位常出现相同的损伤。气道损伤的临床表现为咳嗽、喘息、呼吸困难、咯血和发音的改变。 胸部X线可以发现颈部或纵隔软组织内有气体存在。持续大量的气体泄漏，持续大叶性肺不张或不能复张的气胸存在应怀疑有钝性支气管损伤。如疑诊有气管或支气管损伤，应立即进行支气管镜检查。一旦诊断成立，应在手术修补完成之前就进行气道控制，这一点非常重要。 颈髓损伤 下位颈髓或上位胸髓的损伤可引起肋间肌肉的麻痹从而导致低通气[2，5]。由于C3～C5脊髓神经（通过膈神经）支配膈肌，因此，如果上位颈髓损伤，可以导致膈肌麻痹。在这两种情况下，均可见明显的矛盾性腹式呼吸和辅助呼吸肌参与呼吸运动。 在意识丧失的病人出现以下临床情况提示有颈髓损伤（a）弛缓性腱反射消失，尤其是直肠括约肌松弛；（b）矛