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华法林抗凝治疗药学监护方法Pharmaceutical care on anticoagulation therapy using Warfarin陈茂蓉，王槐芾△，龙恩武CHEN Mao—rong，WANG Huai-fu，LONG En-Wll(四川省人民医院药剂科，四川成都610072)【摘要】文中重点介绍应用华法林抗凝治疗中监测凝血酶原国际标准化比值、设计给药方案、不良反应事件、用药教育和随访的方法。【关键词】华法林；药学监护；国际标准化比值；抗凝治疗华法林在预防和治疗静脉血栓栓塞及心脏瓣膜修补术、心房纤颤(AF)等抗凝治疗中疗效确定?。但华法林的作用易受其他药物、食物、遗传、年龄、体重、疾病、环境等因素影响。美国心脏协会／美国心脏病学会制订了华法林治疗指南?，英国血液学标准委员会也制订了口服华法林应用指南旧J，美国医院药师协会(ASHP)为药学监护(Pharmaceutical Care)制定标准方法和抗凝门诊操作程序口]。我国还没有有关华法林治疗指南，临床用药中常常缺乏有效监测，患者依从性差。本文就应用华法林抗凝治疗中的药学监护方法介绍如下。1监测患者凝血酶原国际标准化比值(INR)在治疗之前，要建立根据医学文献同时协调考虑华法林的药物动力学、药效学以及患者个人特有的因素(种族、顺应性、适应证)等信息，确定病患特有的INR范围。长期接受华法林治疗的患者由于饮食变化、合并用药、治疗依从性差或酗酒和疾病都可能通过影响维生素K和凝血因子的代谢，导致华法林的抗凝活性发生改变，并导致INR出现波动。1．1 INR目标值华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于INR是否保持在治疗范围内。中国人华法林的初始剂量建议为3 mg，目标INR依病情而定，一般为2．0—3．0；大于75岁的老年人、出血的高危患者、体重低于50 kg、肝功不全患者，初始剂量应从2 mg开始，每天1次口服，目标INR可以调低至1．6—2．5 L4]。欧美多中心大样本研究结果表明，由于新一代人工机械瓣更为合理的血流动力学性能及更好的材料血液相容性，机械瓣置换术后的INR值可明显降低，主动脉瓣置换、二尖瓣置换、双瓣置换术后抗凝的INR值分别为2．0—3．5、2．5～3．5、2．5．4．0[5,6]。1．2 INR监测时间用药前常规测定INR。用药后3天测定INR，INR在1．5以下，增加0．5 ms／d；INR在1．5以上，暂不增加剂量。第7天INR与基础水平比较变化不大，增加1 mg／d。起始剂量2 mg过小，会增加达标需要的时间和增加测定INR的次数。根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第1周查INR 3次，以后2—4周1次，INR达目标并稳定后每4周1次。2拟订给药方案2．1 Fennerty方案o¨Fennerty A等1对一组50例深静脉血栓患者第l天INR1．4，给予华法林10 mg，第2、3天则根据前l天服华法林16 h后的结果决定当天华法林的用量，第4天为维持量，同时最初3天给予肝素治疗，靶目标是当时的英国凝血酶原时间比值率(该比值率与INR是一致的)2．0—4．0。第4天INR在3．1～3．5，华法林3．5 mg；INR在3．6—4．0，华法林3．5mg；INR在4．1—4．5，停用1天，后给予2 mg；INR4．5，华法林停用2天，而后给予1 mg。此方案对老年人易导致抗凝过度，建议60岁以上患者采用较低剂量负荷方案。2．2 Roberts方案18J 1999年，澳大利亚的RobertsGW等邛1设计了一个依年龄调整华法林负荷量方案，与Fenneny方案进行随机对照，能同样快速达到治疗目标，但Roberts组抗凝过度(INR≥4．0)明显减少。Ro—berts GW等指出年龄是影响华法林抗凝的重要因素，Roberts试验时患者平均年龄是74岁，比当年Fennerty试验时患者的平均年龄多22岁。Roberts GW等将患者分成4个年龄组，第l天INR1．4，≤50岁、5l～65岁、66—80岁、80岁分别给予华法林10、9、7．5、6mg，第2、3天则根据前1天服华法林16 h后的INR结果决定当天华法林的用量，第4天为维持量，同时最初3天给予肝素治疗，靶目标INR 2．0—4．0。第4天INR4．1～4．5，用量：≤50岁1—2 mg；51—65岁O．5～1．5mg；66—80岁0．5—1．5 mg；80岁0．5—1 mg；INR4．5，不用药。2．3缓慢诱导方案旧1 英国血液学标准委员会推荐不需要用肝素的门诊房颤患者缓慢诱导抗凝的3种方案是：①第1周华法林3 mg／d，然后根据每周的INR值调整；第8天后根据每周的INR值调整，第8天的INR值预示维持剂量的华法林。②华法林2 mg／d用2周，2周后INR值预示维持量的华法林。③华法林5 m