自考高护实习生护理病历分析.pdfVIP

766 塑!壁丝盘查!Q堕!!!旦塑!!鲞蔓19望 自考高护实习生护理病历分析 闫学清阿孜古丽梁艳 (新疆维吾尔白冶匠人民医院护理部，新疆鸟鲁木齐83000 1999年5月我院接受自考高护临床实习生432．2．3教育方法简单不能循序渐进由浅人深。 名(全国高等教育自学考试)．实习期3个月。按实 讲解某某病的发病机理，高深莫测，病人很难理 习大纲要求及市卫生局要求，每位毕业生实习结束 解不能达到予期效果。 前须交3份完整的整体护理病历。我们对这43名 2．3护理诊断 实习生书写的129份护理病历进行r质量分析+r2．3．1概念不清 解到我区自考生对整体护理掌握的程度。现将分析 (I)恐惧与焦虑是两个不同的有关情感方面的 情况总结如下。 护理诊断，两者不能相提并论。 1一般资料 (2)活动无耐力与躯体移动障碍不能相提并论。 1．1实习生人数：内科24人、外科15人，妇产科4躯体移动障碍是个体独立移动躯体的能力受限；活 人 动无耐力是个体无足够的能量耐受或完成日常活 1．2护龄：5年10人；5年24人；lO年9人；动。 1．3护理病历评分情况 2．3．2护理诊断不完整 1．3．1整体护理病房病历：实习人数15人，病历数 (1)在住院过程中影响病人健康的护理问题未 45份，平均分85．5分 及时反应出来。如便秘、体温的变化等。 1．3．2非整体护理病房病历：实习人数28人，病历 (2)睡眠一栏内病人主诉有睡眠不安宁，却未提 数＆4份，平均分72．6分。 出任何相关的护理措施。 2病历存在问题 2．4预期目标 2．1人院评估单 概念不清，词不达意。预期目标是经过护理人 无阳性资料及无阳性体征的辅助检查结果。 员提供服务后病人生理和心理方面所期望发生的变 (1)风心联合瓣膜病的患者在入院评估栏巾无 化。预期目标是指护理病人的目标，护士作为条件 阳性体征，也无辅助检查结果，但在人院当天的护理 给病人提供帮助。 记录中记有胸闷、心慌等阳性体征。 2．5护理记录 (2)扩张性心肌病的患者无任何阳性体征，只有 2．5．1P10记录不全 在对“自身疾病感知”一栏内记录部分认识。但在人 在护理记录中，“P10”记录是一种方式，“P”=问 院当天的护理记录中却记有心衰的阳性体征。 题，“I”=措施，“0”=结果。但自考护生往往只记 以上2条说明护士在收集资料过程中没有仔细 “P”和“I”却无“0”的记录。 询问病史；观察不细；资料不真实，缺乏足够的依据。 2．5．2有护理问题无措施和措施不全 2．2健索教育 例：潜在并发症——出血与手术创伤有关。但 2．2．1对健康教育与卫生宣教的认识不清。 在护理记录中仅有观察项目，没有采取具体的预防 健康教育与卫生宣教是两个不同层次上的概 措施和手段。 念；健康教育是有计划、有组织、有系统和有评价的 在制定护理措施时，应按“ATE”公式记录：A：观 教育活动。是教育人们树立健康意识，养成良好的 察、评估。T：治疗、护理。E：教育。但实习生在记 健康行为和生活方式。而卫生宣教是指卫生知识上 录过程中大多注意“T”而不注意“A”和“E”，或只注 的单向传播，其受传对象较广泛，无反馈信息和效果 意