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?新生儿复苏 Suzan S. Mazor and Eileen J. Klein 概述 大约10%的新生儿生后需要某些复苏协助，而大约1%的新生儿则需要采取多种复苏措施[1]。成功的复苏需要足够的设备与准备、新生儿生理与应激反应的知识和熟练的操作技术。在开始新生儿复苏之前，我们首先需要了解以下新生儿和儿童与成人复苏的不同点： 在分娩过程中，新生儿呼吸和循环系统会经历剧烈变化，新生儿生命体征的正常值(表 9-1)和应激反应时的临床表现均不同于成人和其他年龄段儿童[2.3]。 新生儿复苏的重点是要迅速建立正常有效的呼吸，而不是心脏和药物治疗。 由于新生儿相对身材较小，复苏时应使用新生儿专用的复苏设备。 病理生理学 胎儿由子宫内到子宫外生活的过渡 胎儿出生后，要成功的完成子宫内到子宫外生活的过渡，呼吸、循环系统要经历两个重要变化：（1）从不膨胀的肺泡清除肺液，以允许通气；（2）心排血量再分布，以提供肺灌注。如不能建立足够的通气或不能建立足够的肺灌注，则导致分流、低氧血症，最后逆转为胎儿循环[2]。 在子宫内，胎儿肺泡内充满着肺液。一部分肺液通过产道分娩移除，此刻把肺液挤入支气管、气管及肺毛细血管床。大部分肺液通过最初数次呼吸排除；排除的肺液量取决于这数次呼吸的力度。肺泡膨胀需要高胸内压的形成与有肺表面活性物质以维持肺泡开放。因此，出生后最初几次呼吸的质量是建立正常通气的关键。 胎儿肺灌注极差。由于肺动脉床强烈收缩，胎儿肺仅接受40%右室排血量；大部分右室排血量从肺动脉通过动脉导管短路到降主动脉。在出生后，经过开始几次呼吸后，随着肺泡内PaO2 的迅速增加，肺血管平滑肌松弛，肺血管阻力开始逐渐下降。通过动脉导管的血流因体循环阻力增加而转变为左向右分流；生后15小时左右随着动脉导管逐渐收缩，通过动脉导管的血流停止。血流的这种转变使得右心室射血全部进入肺循环。但当低氧血症或严重酸中毒时，肌性肺血管床再次收缩，动脉导管重新开放。随着伴随的短路，胎儿循环再次形成，导致进行性的低氧血症，即称为持续胎儿循环。因此，复苏措有助于最初数次呼吸，可以防止和纠正低氧血症和酸中毒，帮助新生儿过渡到子宫外生活。 新生儿反应 低氧 新生儿对于严重缺氧的反应不同于成人和其它年龄段儿童[4]。无论子宫内或分娩过程中（胎儿在产前或分娩期间的病理性缺氧）缺氧都会经历一个明确的演变过程，即原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停。初始缺氧后，婴儿迅速喘气，随后会出现呼吸停止（原发性呼吸暂停）和心率减慢。在此阶段，简单的触觉刺激和吸氧一般即可纠正心动过缓和恢复通气。然而，随着继续缺氧，新生儿最后出现深的、临终叹气样呼吸，随后继发性呼吸暂停，心动过缓恶化，血压下降；在这种情况下，则需要更长时间和更积极的复苏措施才能恢复通气和足够循环。对新生儿窒息应假定为继发性呼吸暂停，用辅助通气迅速抢救。 有呼吸不能确保有足够呼吸。另外，缺氧的征象（如青紫、嗜睡、无反应）也可能有其他病因。但新生儿心动过缓（心率100次/分）几乎均反映通气和氧合不足，所以，心动过缓是缺氧的重要指征[5-7]。 低体温 新生儿不能维持体温(36.5℃–37℃) 时会导致严重生理学后果。新生儿不能通过寒战产热，因脂肪贮备量少而不能保存热量，与体积相比的体表面积相对较大。此外，因新生儿代谢率高、覆盖潮湿的羊水，暴露于相对的冷环境、特别相比于子宫内温度，故有丢失热量的危险性。体温容易下降，低体温可以引起代谢性酸中毒，耗氧量增加，低血糖症，窒息[2.8] 。某些研究表明，对窒息的新生儿采用选择性脑部低温可防止脑损伤，但是，此疗法在未作进一步研究前，尚无足够证据实施于临床治疗[9-13]。目前，对窒息性婴儿复苏后，尚无足够资料把低体温推荐为常规治疗。 低血糖 在应激情况下，新生儿有发生低血糖的危险性（定义：体重?2.5kg的新生儿，血糖浓度? 40mg/dL或体重?2.5kg 血糖浓度? 30mg/d）L，因新生儿糖原储备差，肝酶不成熟。低血糖尤其好发于早产儿、小于胎龄儿和糖尿病母亲的新生儿，。低血糖可见于呼吸系统疾病、低体温、窒息和脓毒症。低血糖可无症状，或可有一系列症状，包括呼吸暂停、肤色改变、呼吸窘迫、嗜睡、易激惹、抽搐、酸中毒和心肌收缩力减低[14]。动物试验以及临床研究证实，低血糖可以导致神经系统不良后果[15.16]。 复苏的指征 对于任何未在产房分娩的新生儿，均应该考虑到有可能需要复苏治疗[17]。即使只需要很少的复苏干预，也应严格按照标准的复苏流程操作。早产儿的复苏较为特殊，由于其肺部发育不成熟，同时易出现低体温，正确的通气和保暖是早产儿复苏成功的关键。 分娩时羊水中有胎粪污染，间接表明新生儿存在宫内缺氧可能，需要在复苏时给予特殊考虑。分娩时，羊水中有胎粪的婴儿，活