2016年二季度院感质量管理PDCA..docxVIP

2016年外二科二季度医院感染管理持续改进一、工作计划（P）：根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关控制指标如下：1.手卫生依从性80%，且正确率应该≥80%，手卫生知识知晓率100%；2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；门诊抗菌药物使用率≤20%；3.二级医院感染发病率≤8%，I类手术切口感染率≤0.5%；4.I类切口预防性抗菌药物使用率30%，一般在24h内，不超过48小时；5.感染患者病原微生物送检率50%；6.每季度进行一次“科室医院感染知识培训及考核”，通报上季度院感检查情况，科室全体医护每季度开“医院感染管理持续改进”会议。二、实施（D）：1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；培训形式分为医院集中培训、科室组织培训等形式，通过培训加强院感相关意识；2.明确职责、细化管理：医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床院感管理小组三级管理，各司其职，落实本科室、本岗位各自职责； 3.科主任、院感医生督导临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，督促抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，督促无菌操作、手卫生、职业防护等规章制度的落实；4.院感医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写，对院感管理会议、培训记录进行记录。对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记、科室院感活动等相关工作及时进行督导、监测、登记、管理；5.临床医生：严格执行手卫生、无菌操作技术规程，按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。三、检查（C）：（二季度）1.手卫生依从性为47.69%、正确性61.29%；其中医生手卫生依从性、正确性分别为：40.74%、45.45%，护士手卫生依从性、正确性分别为52.63%、70%。2.住院患者抗生素使用率68.11%，门诊抗生素使用率27.2%；3.I类切口预防性抗生素使用率60%，其中≤48h的11例（占比：24.4%），48h的34例（占比：75.6%）；预防性应用抗生素病历中，一、二代头孢菌素（头孢唑林、头孢呋辛）使用率41.7%；4.医院感染发生率：3.82%，I类切口感染率：2.66%；手术部位感染率3.15%；5.（治疗性用药）感染患者病原微生物送检率：34%；送检结果阳性率：41.9%；其中全院临床标本检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌。共检出多重耐药菌13株，其中产ESBL（超广谱-β内酰胺酶）肠杆菌12株（外二科2株）。四、分析、改进措施（A）：(1).手卫生依从性、正确性分析、改进：1.根据二甲复审对于二级医院的要求，手卫生依从性≥80%，且正确率应该≥80%；相对于标准来说，还需要在依从性、正确性上大幅度提升。相较于一季度，发现手卫生依从性和正确率比上季度有所提高。护士手卫生依从性、正确性的执行情况，比医生做的好。根据院感科反馈，护士依从性低主要表现在集中治疗给病人输液时、无菌操作前未进行手卫生；医生依从性低主要表现在查房、检查病人前后、无菌操作前未进行手卫生；正确率低主要是未按六步洗手法进行手卫生。6月份外二科医生手卫生随机调查情况统计：（“两前三后”）2.根据6月份科内做的医生手卫生调查情况可见，“无菌操作前”、“体液暴露后”手卫生依从性、正确性执行情况相对较好，而“接触患者前、后”及“接触患者周围环境后”手卫生执行情况则不容乐观，说明有些医生的手卫生意识还没到位，认为手“脏”才会洗手，觉得手上没脏东西就不愿去洗手，脏不脏不以肉眼判断为准。要知道，细菌是肉眼看不到的，很多时候医务人员的手就成为细菌的“快递员”。肉眼不脏的情况下也需要进行手卫生，但可以选择速干手消毒剂执行。还一点就是觉得保护“自己”比保护别人重要。手卫生要求严格遵循手卫生的洗手指征（“三前两后”）。根据手局部情况选择“六步洗手”还是“速干手消毒剂消毒双手”。3.科主任、护士长、院感医生、院感护士，应加强科室内学习，应不定期进行手卫生依从性、正确性调查分析，督导医护人员执行手卫生制度，提高手卫生意识；各位医护人员应自律，保护自己的同时也要保护他人！院感科、院感医生及护士不定期检查手卫生执行情况。制定下季度目标为：手卫生依从性70%，正确性75%。按照要求，手卫生知晓率应该为100%，所以科内下季度进行一次手