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文件名称：关键环节、重点部门管理制度 文件编号：YLW-B1-001 页码/页数:1/1 主管部门：医疗委 修订年限：必要时 文件类别：制度 适用范围：部门间 发行日期：2009/5/30 已修订次数：1次 最近修订日期：2014/6/1 版次：2版 关键环节、重点部门管理制度 第一条 医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的各级各类人员职责明确，严格执行相关管理标准与措施。 第二条 各科室负责人及科室质控小组定期组织医务人员对《关键环节、重点部门管理标准与措施》进行培 训、学习，医务人员明确本岗位工作职责。 第三条 各科室负责人及科室医疗质控与安全管理小组定期对《关键环节、重点部门管理标准与措施》落实情况进行检查评价，发现问题进行整改。 第四条 各职能部门定期与不定期对《关键环节、重点部门管理标准与措施》落实情况进行检查，发现问题按照《医疗质量考评标准》、《四川省病历评分标准》等进行评价扣分，对存在的问题反馈科室，责令科室限期整改，并在全院院周会上给予通报。 第五条 科室对检查中发现的问题进行分析，提出整改方案，进行持续改进。 第六条 上述环节、部门的管理标准根据国家、省、市文件精神以及日常检查中发现的问题及时调整。  文件名称：医疗质量管理制度 文件编号：YLW-B1-002 页码/页数:1/2 主管部门：医疗委 修订年限：必要时 文件类别：制度 适用范围：部门间 发行日期：2009/5/30 已修订次数：1次 最近修订日期：2014/6/1 版次：2版 医疗质量管理制度 第一条 医疗质量是医院管理的核心和永恒的主题，医院把医疗质量放在首位，不断完善、持续改进，并纳入医院的全程工作。 第二条设置与医院功能任务相适应的，由医院、医疗质量管理委员会和科（室）质量管理领导小组组成的三级质量管理与改进组织体系，设专（兼）职人员，职责与权限范围清晰，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据并负责质量工作。 第三条 建立健全医疗质量与安全管理组织，由医疗质量与安全管理委员会及医疗质量控制办公室、科室质量质量与安全管理小组及医务人员个体组成的三级医疗质量管理体系。 （一）医疗质量与安全管理委员会由院领导和医疗科室主任组成，院长任主任，分管院长任副主任；院长是医疗质量管理工作的第一责任者，分管院长是医疗质量管理工作的直接责任者。医疗质量与安全管理委员会下设办公室于医疗质量控制办公室。医疗质量管理委员会制定医疗质量与安全目标、计划和方案；职能部门负责日常监督管理工作。 （二）科室医疗质量与安全管理小组由科室主任、护士长及中级（高年资）医生组织，科主任任组长，科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任者。科室医疗质量与安全管理小组负责日常工作的落实 （三）医务人员是医疗质量与安全管理的直接责任人，在医疗活动过程中，加强自我管理。 第四条 建立切实可行的医疗质量管理与持续改进方案，并能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理，建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 第五条 加强全院医务人员医疗质量与安全教育，增强医疗质量与安全意识，牢固树立“病人第一、质量第一”理念。 第六条 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 第七条 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，落实严格执行《医疗技术操作规程》、《临床诊疗指南》，规范医务人员诊疗行为。 文件名称：医疗质量管理制度 文件编号：YLW-B1-002 最近修订日期：2014/6/1 页码/页数：2/2 第十条 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。  文件名称：医疗质量监督、检查、教育制度 文件编号：YLW-B1-003 页码/页数:1/1 主管部门：医疗委 修订年限：必要时 文件类别：制度 适用范围：部门间 发行日期：2009/5/30 已修订次数：1次 最近修订日期：2014/6/1 版次：2版 医疗质量监督、检查、教育制度 第一条 教育对象：全院医务人员。 第二条 教育目标：树立“质量第一，一切为病人服务”