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活动名称舍不得睡合欢山冲景团
活動名稱：捨不得睡合歡山衝景團
活動日期：2016 年9月 3日至 2016 年9月 4日
本人充分認知並了解，本次戶外活動有其潛在之危險性，尤其若不遵守活
動之安全規範，甚至有可能對本人之身體、生命造成立即且重大之傷害，故
本人在此聲明保證遵守下列之活動規則:
切 1. 本人若曾患有心臟病、高血壓、糖尿病、心肌梗塞、血友病、
或不適本次活動之症狀者，活動前必詳實告知。
結 2. 活動期間，絕對服從帶隊人員之指導，一切行動均以安全為優先考量。
3. 未經報備許可，決不擅自任意做攀爬、下降等危險性動作。
書 4. 未經報備許可，決不擅自脫隊離群。
5. 活動期間，身體若有任何不適或突發狀況，必立即詳實告知。
6. 活動期間，若遭遇不可預測之意外或天然災難，或因個人故意疏忽而違反上述規定，
並導致發生事故，則一切後果皆由本人自行負擔責任，決不推諉。
7.如欲高山症發作同意自行下山或就醫，相關事務及費用由個人負擔處理
姓名 身分證 電話 簽名
活動名稱：捨不得睡合歡山衝景團
活動日期：2016 年9月 3日至 2016 年9月 4日
本人充分認知並了解，本次戶外活動有其潛在之危險性，尤其若不遵守活
動之安全規範，甚至有可能對本人之身體、生命造成立即且重大之傷害，故
本人在此聲明保證遵守下列之活動規則:
切 1. 本人若曾患有心臟病、高血壓、糖尿病、心肌梗塞、血友病、
或不適本次活動之症狀者，活動前必詳實告知。
結 2. 活動期間，絕對服從帶隊人員之指導，一切行動均以安全為優先考量。
3. 未經報備許可，決不擅自任意做攀爬、下降等危險性動作。
書 4. 未經報備許可，決不擅自脫隊離群。
5. 活動期間，身體若有任何不適或突發狀況，必立即詳實告知。
6. 活動期間，若遭遇不可預測之意外或天然災難，或因個人故意疏忽而違反上述規定，
並導致發生事故，則一切後果皆由本人自行負擔責任，決不推諉。
7.如欲高山症發作同意自行下山或就醫，相關事務及費用由個人負擔處理
姓名 身分證 電話 簽名
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