免疫性血细胞减少症常用免疫抑制剂合理选用.docVIP

免疫性血细胞减少症常用免疫抑制剂合理选用中图分类号：R973 文献标识码：A 文章编号：1006－1533(2010)01－0009－04 贫血、血小板减少以及粒细胞减少等血细胞减少症原因众多，临床上常见，其中许多血细胞减少源于免疫异常，称之为“免疫性血细胞减少症”。由于引起免疫性血细胞减少症的异常免疫机制包括体液免疫异常和细胞免疫异常，故在进行免疫抑制治疗时应明确免疫异常的类型，从而有针对性地合理选用免疫抑制剂。 1　体液免疫异常介导的血细胞减少症 病例1――女性，35岁，因“牙龈出血1wk、皮肤瘀斑3d”入院。查体：T 37℃，P 88次／min，R 18次／min，Bp 18／10 kPa；神清，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染，皮肤可见散在瘀点瘀斑，口腔上腭黏膜可见出血点；全身浅表淋巴结未触及肿大；咽不红，扁桃体不大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音；心率80次／min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，NS(－)。实验室检查：血常规WBC 1.73×109L，分类正常，RBC2.04×1012／L，Hb 68g／L，PLT 4×109／L，网织红细胞2.3％；肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、肿瘤指标均正常；免疫全套检查除ANA 1:320(+)外，其余均阴性，CD55、CD59正常，抗人球蛋白试验(一)，血小板抗体(+)。骨髓涂片：增生明显活跃，粒红比值减低(1.73:1)；粒系比例相对稍偏低且左移，可见粒系分裂型；红系增生活跃，可见簇状幼红细胞及幼红细胞岛，分类以中晚幼红细胞居多，可见双核型原、早、中幼红细胞及红细胞有丝分裂型、H-J小体、嗜碱性点彩及脱核障碍。全片巨核细胞22只，其中2只幼稚型，20只颗粒型；所见骨髓小粒均为造血细胞。骨髓流式细胞仪检查未见异常细胞，染色体检查正常。诊断为全血细胞减少，原因待查。 诊断分析：患者尽管全血细胞减少，但网织红细胞不低、骨髓增生活跃，可以排除再生障碍性贫血(AA)、急性造血功能停滞、溶血危象；患者CD55、CD59正常，可以排除阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)；患者无恶性造血克隆证据，可以排除骨髓增生异常综合征(MDS)、白血病。在进一步排除严重营养不良、转移性肿瘤等疾病所致全血细胞减少后，结合患者有ANA(+)、血小板抗体(+)等自身免疫指标异常及骨髓巨核系成熟障碍，考虑自身抗体介导的免疫相关性全血细胞减少症(IRP)可能性大。 治疗：给予糖皮质激素泼尼松1mg／(kgd)、口服和静脉免疫球蛋白(IVIG)0.4g／(kgd)、连续5 d治疗。患者血象在2wk内逐渐好转、3wk后恢复正常，从而确诊患者的诊断为IRP。在泼尼松逐渐减量的同时，加用小剂量环孢素(CsA)0.5～3.0mg／(kgd)维持治疗以巩固疗效。 体液免疫异常、即自身抗体介导的血细胞减少症包括以下几种情况：1)自身免疫性溶血性贫血(AIHA)，系机体产生了针对成熟红细胞的自身抗体、通过诱导巨噬细胞吞噬或直接激活补体破坏成熟红细胞而导致的贫血。2)自身免疫性血小板减少性紫癜(ITP)，系机体产生了抗血小板或巨核细胞膜抗原、或巨核细胞增殖分化，血小板生成相关因子的自身抗体而导致的血小板减少性出血。3)免疫性粒细胞减少症，系机体存在抗中性粒细胞特异性抗原的抗体，导致中性粒细胞在外周血或通过脾脏破坏、或由补体介导的中性粒细胞溶解作用使粒细胞减少。4)Evans综合征，系患者同时出现针对成熟红细胞和血小板的自身抗体而并发的AIHA和ITP。也有学者认为应包含免疫性粒细胞减少，即患者同时出现针对3种成熟血细胞(红细胞、粒细胞和血小板)的自身抗体，导致全血细胞减少。5)IRP，系患者仅产生了针对骨髓未成熟造血细胞的自身抗体，通过介导巨噬细胞吞噬、激活补体原位溶血或封闭造血细胞膜上的功能蛋白，抑制造血细胞增殖、分化而导致的骨髓衰竭或无效造血。6)自身抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)，系机体产生了中和促红细胞生成素(EPO)的自身抗体或封闭红细胞系集落形成单位(CFU-E)膜EPO受体的自身抗体而表现为EPO抵抗和PRCA。7)同种抗体导致的免疫性溶血性贫血，系在ABO血型不合输血后，供、受者同种ABO血型抗体相互破坏各自的红细胞而导致产生的同种免疫性溶血性贫血。8)自身免疫性血栓性血小板减少性紫癜(TIP)，系机体产生了中和血管性血友病因子(vWF)裂解酶的自身抗体，引起vWF不能被有效切割，从而介导血小板广泛聚集，形成多发性微栓塞而出现的消耗性血小板减少、血管内溶血、肾功能损害、神经精神症状和发热五联症。9)某些感染相关血细胞减少，也是由于体液免疫亢进、在抗感染的同时损伤了不同阶段的造血细胞而引起