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以问题为基础教学方法及循证医学结合对学生临床思维开发文章编号：1009-5519（2008）18-2846-02 中图分类号：R19 文献标识码：B 临床经验一直是医生学习工作中不可缺少的重要部分，而临床医学生及医师培训也一直是在经验基础上遵循传统进行传帮带式的教育模式。但是循证医学(evidence-based medicine， EBM)开拓了一个全新的临床学习领域。它不同于传统医学，传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。EBM更加强调医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。它摒弃单纯的经验主意，而以大量双盲随机对照试验数据为基础得出问题结论。从而大大缩短了医师学习的跨度和时间，所以循证理念对于临床医生的培养的重要性越来越受到重视。近来教学中以问题为基础的教学方法[1](problem-based learning，PBL)，在实践中越来越为广大师生接受。而EBM和PBL两者的基础都是从最初的问题开始进行延伸。无论在诊断还是治疗，医疗决策中引发的问题是EBM和PBL解决的根本。不难看出尽管各种花样翻新的教学方法不断涌现，但是教学的根本是问题――也就是要解决的对象。因此，教学中如何培养学生在学习中寻找关键问题及其解决办法是教学的根本。那么如何培养学生寻找问题和解决问题呢，具体的讲要特别注意培养学生以下几种能力和掌握正确的循证理念。 1 发现问题的能力 一切的创新源于发现，不能发现问题就无从谈起创新和解决问题。因此教学中要注意培养学生的发现问题的能力，但是发现问题需要对问题本身的背影有较为深入的了解。也就是说必要的知识储备对于发现问题是不可或缺的，这要求学生或低年资医生要注意基础知识学习。医学技术的飞速发展常常使医生过分强调新知识、新方法，而忽视对基础知识和理论的学习和复习。“万丈高楼平地起”没有扎实的基础不可能真正掌握这些新的技术方法，而只能流于表面。比如说出血病人失血量的估计，如果单纯讲授几种失血量的判断方法，就忽视了血液的构成和机能。而深入了解血液的生理，对于发现输血补液的方法及要注意的问题有着重要的意义[2]。此外，也要避免为了发现问题而无中生有制造问题。实际中常常遇到很多学生会问出很多不是问题的问题，其实这主要还是在于对对象本身的知识背影掌握不够造成的。 2 辨别主要问题和次要问题 在问题发现后要注意培养学生正确识别主要问题和次要问题。教学实践中很多时候学生会提出很多问题，但是对于对象本身存在的主要矛盾才是要解决的主要问题。因此教学中要刻意培养学生对于实际工作主要矛盾的辨别能力。尤其是对于急重症病人和复杂多症的病人，要善于从人体机能最基本的心肺脑功能入手，而复杂多症病人要善于发现其主症所在。 3 培养学生掌握循证的方法 EBM的根本是解决问题，因此掌握学习的方法非常重要，实际上EBM主要是对于涉及问题的对象的查找、筛选以及如何得出问题结论。这主要需要统计学的知识，也就是说要在实践中充分让学生就所提出的问题进行循证求解。充分调动其积极性利用网络资源进行循证[3]。 4 在临床教学中大力推广医疗指南及共识 现实中最为典型和生动的事例是各种疾病的指南和共识意见。由于各级医疗单位，甚至同一医疗单位不同个人在诊疗选择上差别很大，这会相当程度上人为造成资源流逝和浪费。正是为了解决这种差异，近年来各国医疗机构制定了大量的医疗指南。指南本身是在充分的循征基础上结合了各领域专家的意见产生的，因此它不但代表了大量客观事实同时也有了专家的主观经验[4]。这些指南往往对临床常见和多见病的诊疗进行了系统的归纳和总结，因此有着很强的实际应用价值。非常值得在临床工作中推广，这也成为教学中的新的任务。作为医学教育工作者有着不可推卸的责任来负责普及指南和共识。 总之在实践中充分的运用PBL和EBM进行教学，不但可以让学生培养正确的临床思维模式，正确的学习方法以及不断更新知识的能力，同时也可以增加学生的自学能力。因此值得推广和应用。 参考文献： [1] 田茂友. 浅议循证医学与医学教育的关系[J]. 基础医学与临床，2006，26(7):795. [2] 严志汉，虞志康，许崇永，等. 学习循证医学，转变临床思维[J]. 新医学，2006，37 (8):554. [3] 葛绳德.循证医学――临床医学和医学教育的新观念[J]. 继续医学教育，2006，20(14):67. [4] 王星月，莫纯美，石应康，等. 毕业后医学教育阶段住院医师对带 教师资需求的调查[J].中国循证医学杂志，2006，6(5):329. 收稿日期：2008-06-23 1