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乳腺癌术后皮下积液防治对策探究摘要： 目的：比较乳腺癌术后不同干预方式的皮下积液发生情况，探讨乳腺癌术后皮下积液产生的 原因及其预防对策。方法：对本院2002 年1月至2004年12月收治的乳腺癌手术患者286例中行非保乳的乳腺癌根治术患者140例为研 究对象(回顾组，C组)，病历资料进行回顾总结，分析皮下积液发生情况及其可能发生的原 因 。对2005年1月至2007年10月收治的139例乳腺癌手术患者随机分成两组，开展干预研究， 在综合防治的基础上，采取不同的引流方式：观察组70例(A组)采取腋下负压引流+肋缘下 常规引流；对照组69例(B组)采用腋下及肋缘下双负压引流。结果：观察组皮下积液的总 发生率为12．86%;明显低于对照组(发生率为30．43％，P30ml或引流 管拔除后第2天手术区皮下触之有波动感，穿刺皮下抽出量５ml。 1．4 统计学处理 数据经收集整理，用EXCEL录入，SSPS 10．0软件分析，率的比较采 用χ2检验，检验水准α=0.05。 2 结果 2．1 回顾性研究结果 140例共发生皮下积液48例，发生率34．29％；皮瓣坏死12例，其中4例因坏死面积超过5cm2行坏死皮瓣切除，Ⅱ期缝合治愈。其余患者经换药好转治愈。 分析皮下积液原因概括分为以下几种类型:①渗出性积液或积血5例：渗出性积液引流 液常为淡红色，无混浊，一般加压包扎可以奏效，愈合时间快，一般术后3~5d消失；②脂 肪坏死液化积液8例：脂肪坏死液化积液，液体伴有坏死絮状物，这种积液随着絮状物减 少液体量逐渐减少，一般5~7d，大部分患者经保守治疗可以痊愈；③真性淋巴漏积液29例 ：真性淋巴漏积液颜色较为清亮，很难自愈，因为淋巴渗出有大量蛋白渗出，在皮瓣与胸壁 之间形成纤维板样的囊壁，非常光滑，使皮瓣与胸壁无法粘连，经久不愈；④坏死渗出性积 液6例。 2．2 前瞻性研究结果 本组139例中皮下积液30例，其中A组发生率12．86％；明显低于对照组(发生率为30．43％ ，P0．05)，但无皮下积液者坏死面积均2cm2。 3讨论 标准根治术或改良根治术仍作为乳腺癌治疗的最常用术式。由于手术剥离的创面很大，皮瓣范围大且对皮瓣的厚度、缝合张力等要求严格，渗出必然较多，术后容易发生皮下积液，因此人们在不断探索，寻求解决乳腺癌术后皮下积液的方法。 3.1积液原因 通过复习相关文献、回顾性分析病历资料结合临床实践，笔者认为皮下积液主要由以下原因引起。 3.1.1出血造成的积液电刀的广泛应用可以使手术时的创面“干净”［１］，但术后由于电凝焦痂的脱落使血管残端重新开放出血，高血压的患者尤其明显。因而尽量结扎血管，避免勉强电凝止血方式;关闭切开前反复冲洗创面，用手搔扒创面，以便发现暂时无出血的假象。 3.1.2创面渗出和脂肪液化造成的积液电刀的热作用在某种程度上相当于轻度烧伤，渗出是必然的;乳房是一个脂肪组织丰富的器官，大块组织的烧灼不但直接液化脂肪，还可破坏脂肪组织脆弱的血供，造成脂肪坏死液化。因而要求不能大块烧灼组织，应点状或骨骼化电凝组织，以减少渗出和脂肪液化。 3.1.3感染性积液由于手术创面大，存在感染的可能性，术前及术中预防应用抗生素可以使术中抗生素达到有效的浓度，有效的控制感染。笔者一直采用预防性方法，无1例感染性积液的发生。 3.1.4真性淋巴漏造成的积液这是最常见、最不易处理的积液，也是临床关注的焦点。解剖学证实上肢所有淋巴液最后均经过腋窝引流入上腔静脉，同时乳腺内侧淋巴管穿过胸壁沿胸廓内动脉走行，乳腺下部的淋巴管与同侧腹壁上淋巴管有广泛的吻合［7］，术中在清扫淋巴组织时不可避免地会切断这些淋巴管，若处理不彻底，则会形成淋巴管瘘，这与临床上皮下积液多位于腋窝下和肋弓处相一致。目前外科手术中广泛使用电刀，在进行乳腺癌手术时为减少术中出血常使用电刀，认为电刀可使淋巴管管口烧焦闭合。但实际上，因淋巴管内的有形成分较血管内的少，采用电刀并不能彻底闭合淋巴管口，术后易并发淋巴管瘘。在处 理淋巴组织尤其是腋下淋巴组织时尽量不用电刀，并且将所有的淋巴管彻底结扎，术后并发 皮下积液的量会明显减少。 ３．２ 引流方法 由于以上诸多原因，液体的产生是不可避免的，那么有效地引流至关重要。如何引流呢?国内外学者作了大量的研究［8-10］，有传统的腋窝单管、带或不带负 压引流，近 年来改用腋窝、肋缘下双管负压引流，单管引流除在保乳术中应用外，在改良根治术中逐步 被淘汰，双管负压引流被广泛应用。临床观察发现，腋窝负压引流加上加压包扎，皮下积液 很少发生，引流管一般3d可以拔除，皮瓣粘连效果较好。而肋缘下负压引流管因液体持续 不尽，这可 能与胸壁及肋缘淋巴管细小，