北医李睿医考：漫话心律失常窦性心律.docxVIP

但千里之行，始于足下，再厉害的武功，也是从马步和基本拳脚练起。殊不知临床中，面对着千奇百怪的心律失常，我们最想知道的就是那个 P 到底是不是窦 P。因而，窦性心律的判定，是学习心律失常的起始，有了它，你才能区分正常和异常，才能继续星辰大海，畅游丰富多彩的心律失常世界。在临床中，电生理医生要经常讨论复杂的心律失常，而 P 波对判断心律至关重要，因而窦 P、逆 P、倒 P 等术语经常挂在嘴边，某日被其他科大夫听到，称我们为「找 P 的大夫」，初起甚是郁闷，但细想也不无道理，谁让这个 P 对判断心律如此重要呢，「找 P」不正是我们的看家本领吗？言归正传，那么什么是窦性心律呢？说起来非常简单，窦性心律就是起源自窦房结的心律。窦房结英文名叫做 Sinoatrial node，位于上腔静脉入右心房的心外膜下（图 1），它是心脏节律的最高司令部，由它主导的节律叫做窦性心律，窦房结通过抢先占领、超速抑制等机制控制着心脏的节律，当其他心脏异位起搏点兴奋性增强或者窦房结自律性降低，就会导致窦房结帅位不保，出现心律的紊乱，导致形形色色的心律失常。那么问题来了，当心律不是窦性心律时，一定是异常心律吗？当心律是窦性心律时，一定是正常心律吗？图 1 心脏传导系统示意图：SA node 窦房结；AV node 房室结如何判断某节律是否起源自窦房结呢？我们已经知道，窦房结位于上腔静脉和右心房交界处，窦房结激动发出后，首先激动右心房，继而激动左心房，然后沿房室结、希氏束一路向下激动心室。窦房结的电活动不能被体表心电图记录到，因而，其所有表现都反映在心房激动上，也就是 P 波。P 波的方向、振幅、宽度等，尤其 P 波的方向，可以提供其是否为窦性心律的信息。黄宛教授在《第 5 版临床心电图》中如是说：「P 波的前部分代表右心房的激动，中间部分代表左、右心房共同的激动，后部代表左心房的激动。在正常心脏中 aVR 导联的 P 波无例外的是倒置的；在 aVF 导联中，P 波绝大多数是直立的，aVL 中的 P 波有时直立，有时倒置，在 V1、V2 导联中，P 波可以是直立的，也可以是双向的，但其总高度不应超过 0.2mv，在其他的胸壁导联中 P 波往往是小而直立的，仅在个别情况下，左侧胸壁导联的 P 波可能是双向的」。郭继鸿教授主译的《周氏心电图第 6 版》如是说：「P 波在额面上的电轴为 0-75°，多数在 45°-60°，因而，在 I 和 II 导联，P 波通常直立；在 aVR 导联，P 波倒置，III 导联的 P 波可以直立、双向或倒置。aVL 导联 P 波极性变化不定，P 波倒置相对常见。aVF 导联 P 波通常直立，有时也可双向或低平。V1、V2 导联的 P 波常为双向，其他胸导联的 P 波通常直立」。而郭继鸿教授在其主编的心电图学中对窦性 P 波做了如下描述：「窦性 P 波在额面电轴指向左下，其电轴在 0-75°之间，多数在 45°-60°之间，因而，窦性 P 波在 I 和 II 导联总是直立的，在 aVR 导联倒置，在 III 导联可以直立、双向或倒置，如为双向，则为正负双向。在 aVL 导联亦可直立、双向或倒置，倒置较为常见，如为双向，则为负正双向。在水平面上，正常 P 波由右向左。所以在胸导联上，V1、V2 导联的 P 波常为正负双向，前半部分代表右心房，后半部分代表左心房，V3-V6 导联的 P 波总是直立的」。好了，手握一份心电图，各位对照 3 位著作的描述，一一判断，是否为窦律自然可知，但这是不切实际的。首先不说上述描述字数实在不少，而且几位大师的描述也不是完全一致，那么我们该如何融会贯通，见招拆招，做到一目了然呢？首先我们熟悉下心电图的额面 6 轴和水平 6 轴系统，P 波的极性和此密切相关（图 2）。图 2 心电图的额面 6 轴及胸导联系统由图可以看出，II 导联为 60°，多数的 P 波电轴为 45-60°，因而窦 P 在 II 导联一定是正向的，且因 P 波电轴和其最接近，II 导联 P 波振幅一定最高，aVR 方向和 P 波方向恰好背道而迟，其 P 波一定是倒置的。I 导联 P 波也是正向，但其振幅常常低于 II 导联。III、aVF、aVL 均可正可负。所以在额面电轴上，如发现 II 导联、aVR 导联、I 导联不符合上述规律，则可以直接判定其为异常节律。再看胸导联，因 P 波先激动右心房，后激动左心房，而 V1 导联靠右，常为先正后负的双向，V4-V6 在左侧静静地等待窦房结激动的到来，P 波自然直立。各位看官，结合上述 6 轴系统的理解和记忆，是否让您了然于胸了呢？判定窦性心律，是否就说明一定是正常心律了呢？高逼格的话可以这样说，窦性心律是正常心律的必要且不充分条件。翻译过来就是，不是窦性心律，一定不是正常心律；是窦性心律，也不一定