大同大学生创业孵化园-大同国泰.DOC

大同市大学生创业孵化基地 大学生创业园区 入驻企业申请表 项目名称： 负责人姓名： 入驻企业类型： 联系电话： 电子邮件： 申报日期： 填表说明 入园申请表需字迹工整，一式三份； 填好后送至大同市城乡劳动力市场 地址： 联系人： 联系电话： 电子邮箱： 提交申请表同时提供身份证、毕业证（在校大学生提供学校证明）、二寸红底免冠照片三张，相关知识产权证书复印件。 入驻企业类型说明：大学生创业/自主创业/留学生创业/高端人才创业 大同市大学生创业孵化基地 拟注册 公司基 本情况 公司名称 注册类型 注册资本 万元 所属行业 经营范围 职工人数 人 申请办公场地面积 ㎡ 负责人 简介 姓 名 性别 出生年月 学历 毕业院校及专业 毕业时间 联系电话 邮 箱 股东 出资比例 出生年月 毕业时间 学 历 毕业院校 项 目 技 术 可 行 性 分 析 包括项目名称、用途、主要技术特点及所达到的技术水平；技术成果来源；技术依托单位或技术拥有人的情况；技术成果鉴定获奖情况（附证书）；主要生产工艺及设备介绍；待开发产品情况介绍等。 大学生创业园区 产 品 市 场 可 行 性 分 析 包括产品已具有的商品化程度；国内、国际需求量；销售渠道及价格情况、竞争优势（国际、国内行情比较）等。 经 济 效 益 及 社 会 效 益 分 析 包括产品投产后年产量、利润、税金；对社会、科技、经济等方面产生的影响等。 三 年 预 期 目 标 技术、经费、市场等。 基 地 园 区 初 审 意 见 部门负责人： 年 月 日 项 目 评 审 组 意 见 年 月 日 主 任 意 见 年 月 日 备 注 负责人履历表 姓 名 性 别 年龄 民族 国籍 户口地址 证件号码 学 历 职务职称 所学专业 工作单位 主 要 研 究 方 向 与 个 人 特 长 照片粘贴处 主 要 教 育 背 景 及 工 作 简 历 起止时间 在何学校、单位 从事工作 所任何职 离开原因 备注： 创业团队简介表 创业团队情况 学 历 博士： 人 硕士： 人 本科： 人 专科： 人 海外留学人员 无□；有□___人 是否占股 无□；有□ 所占比例___% 团 队 成 员 情 况 介 绍 团队成员的姓名、性别、出生年月、学历、职称、学习和工作简历，以及他们在项目开发、生产经营过程中曾经和将要起的作用等。 10