伤病给付申请书-职业工会.DOC

勞工保險 申請書及給付收據 填表日期 101 年2 月 16日 （填表前請詳閱背面說明） 被保險人 姓名 歐陽大雄 出生 日期 民國71 年10月30日 身分證 統一編號 F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 郵遞區號： 通訊地址：台北市中正區羅斯福路一段4號14樓 電 話：（02 ）2396-1234 行動電話：0920123456 保險事故 傷病類別 □1 職業傷害 □2 職業病 □3 普通傷害 □4 普通疾病 傷病發生日期 101 年 1 月 3 日 被保險人因傷病不能工作期間取得薪資(或報酬)情形 □1.未取得任何薪資或報酬(得依規定請領傷病給付) □2.取得部分薪資或報酬(得依規定請領傷病給付) □3.已取得原有薪資或報酬 (不得請領，惟請下列假別者仍得請領給付，請勾選：□特休假 □排休 □彈性假 □輪休假 □加班補休) □4.已依勞動基準法第59條取得職災補償(得依規定請領傷病給付) 申請因傷病不能工作期間及日數 □連續 自 101 年 1 月 3 日至 101 年 2 月 3 日 ※已恢復工作期間，請勿提出申請以免觸法 □斷續計 日 申請金額： 元 (如無法核算可不填寫) 傷病類別勾選職業傷害或職業病者方需填寫以下3個欄位，如不敷填寫，請以另紙書寫 □ 執行職務 □ 上下班事故 □ 公出事故 □ 其他 請詳填職業傷病發生時間、地點、經過及與執行職務之因果關係 101年1月3日於工廠內從事沖床工作時不慎遭沖床機壓傷右手 ※上下班或公出途中發生事故者請另填具本局印製之「上下班、公出途中發生事故而致傷害證明書及檢附被保險人駕照影本俾憑審核。 ※職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主及目擊者證明書俾憑審核。 實際工作內容 操作機台作業員 給付方式（請勾選一項） ………請將申請人之存簿封面影本浮貼於此處……… ※一、金融機構（不含郵局）及分支機構名稱請完整填寫，存簿之總代號、分支代號及帳號，請分別由左至右填寫完整，位數不足者，不須補零。 二、郵政存簿儲金局號及帳號（均含檢號）不足七位者，請在左邊補零。 三、所檢附金融機構或郵局之存簿封面影本應可清晰辨識，帳戶姓名須與本局加保資料相符，以免無法入帳。 1.□匯入申請人在金融機構之存簿帳戶：金融機構名稱：　　　　　銀行　　　　　分行 2.□匯入申請人在郵局之存簿帳戶 局號： 　　　　　　　　 帳號： 以上各欄位均據實填寫，同意　貴局可逕向健保局或其他有關機關調關貴局 投保單位證明欄 上列各項經查明屬實，特此證明。 勞工保險證號： 單位名稱： 負責人： 經辦人： 電話：（ ） 地址： ※申請手續請洽投保單位辦理，免費又方便，無須委由他人代辦，各項欄位請覈實填寫，如有疑義請電洽本局(電話：02分機2236)。※郵寄或送件地址：10013臺北市中正區羅斯福路1段4號「勞工保險局」收。 101.2 勞工保險傷病診斷書 （請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替） (1) 患者姓名 歐陽大雄 (2) 身 分 證 統一編號 F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (3) 出生日期 　民國　　71　 年 10　　月　 30　　日 (4) 診斷名稱、傷病部位及症狀 （含國際疾病 分類代碼） 右手食指、中指遠端骨折 (5) 因該傷病 初診日期 101年1月3日 (6) 同一傷病首次就診之醫療院所 醫療院所名稱：中興診所 就診日期：101年1月3日 (7) 醫 療 期 間 住院診療 自 101 年 1 月 3 日起至 101年 1 月 9 日止 門診治療 自 101 年 1 月13 日起至 101年 2 月 3日止實際治療　3　次 (8) 醫療經過 （含急診、門診、住院檢查及手術情形） 101/1/3入院，1/5手術置入鋼釘固定，1/13、1/20及2/3門診治療