海南省《三级综合医院评审标准》 - 海南医学院附属医院.doc

海南省《三级综合医院评审标准》 实施细则 （2011年版） 海南医院评鉴暨医疗质量监管中心 说 明 一、根据有关法律法规和规章，依据《三级综合医院评审标准》，我们制定了《实施细则》，按照卫生部评审、检查等工作惯例，本细则拟向全省发布，而具体评分表是为评审专家所用，不公开发布。 二、为了适应通常的阅读习惯，本评审细则以文本而非表格形式书写。具体医院评审时的评分表另行制定。 三、本实施细则共有6章66节354条标准，用于三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。其他医疗机构的评审细则我们正在拟定。 四、本实施细则将评审条目按照“标准”和“评审要点”两部分列出。有些标准中已经具体到检查方法，不再列出评审要点。 目 录 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 4 二、医院内部管理机制科学规范……………………………………………………… 5 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务…………………… 6 四、应急管理……………………………………………………………………………… 8 五、临床医学教育………………………………………………………………………… 10 六、科研及其成果………………………………………………………………………… 10 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务………………………………………………………………………… 11 二、门诊流程管理………………………………………………………………………… 12 三、急诊绿色通道管理 ………………………………………………………………… 13 四、住院、转诊、转科服务流程管理 ………………………………………………… 14 五、基本医疗保障服务管理……………………………………………………………… 15 六、患者的合法权益……………………………………………………………………… 15 七、投诉管理……………………………………………………………………………… 17 八、就诊环境管理 ……………………………………………………………………… 18 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 …………………………………………………… 19 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤………………………… 20 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误……………… 21 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求………………………………… 21 五、特殊药物的管理，提高用药安全…………………………………………………… 22 六、临床“危急值”报告制度……………………………………………………………… 22 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生……………………………………… 23 八、防范与减少患者压疮发生…………………………………………………………… 23 九、妥善处理医疗安全（不良）事件…………………………………………………… 24 十、患者参与医疗安全…………………………………………………………………… 24 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织…………………………………………………………………… 25 二、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………… 27 三、医疗技术管理………………………………………………………………………… 29 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进…………………………………………… 31 五、住院诊疗管理与持续改进…………………………………………………………… 32 六、手术治疗管理与持续改进…………………………………………………………… 34 七、麻醉管理与持续改进………………………………………………………………… 38 八、重症医学管理与持续改进…………………………………………………………… 41 九、感染性疾病管理与持续改进………………………………………………………… 43 十、中医管理与持续改进 ……………………………………………………………… 45 十一、康复治疗管理与持续改进………………………………………………………… 46 十二、疼痛治疗管理与持续改进………………………………………………………… 47 十三、精神科疾病的管理与持续改进…………………………………………………… 47 十四、药事和药物使用管理与持续改进………………………………………………… 48 十五、临床检验管理与持续改进………………………………………………………… 52 十六、病理管理与持续改进………………………………