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健康保険被扶养者（异动）届【追加届用
マツダ健康保険組合
健 康 保 険 被 扶 養 者 （ 異 動 ） 届 【 追加届用 】
常務理事 事務長 係
の中は、記入しないでください。 提出日 平成 年 月 日
被保険者証被保険者証 生生 〒○○○ - ○○○○ ＴＥＬ ○○○ - ○○○ - ○○○○
記号 番号 氏氏 年年 昭昭 現現住住所所 ○○県○○市○○町○○丁目○○番○○号
名名 健保 太郎健保 太郎 印 月月 ・・ 〇〇〇〇年 年 〇〇〇〇月 月 〇〇〇〇 日日
1 X X X X X X 日日 平平 所属 〇〇部〇〇課〇〇係 (ポスト№ 〇〇〇 )（内線 ○○○○○ ）
任意継続任意継続
追加する家族の氏名追加する家族の氏名 収入の種類(注2)収入の種類(注2) 別居の場合別居の場合
異動理由異動理由 加入(注4)加入(注4)
性別性別 生年月日生年月日 続柄続柄 職業職業 仕送り金額仕送り金額 異動年月日異動年月日 認定日認定日
（注3）（注3）
個人番号（注1） 年間収入(見込)額 （月額）（月額） 加入期間
フリガナ ケンポ イチロウ 年 月 日 年 月 日 有 ・ 無 年 月 日
健保 一郎 男 昭 29 1 1 出生
・ ・ 子
女 平 29 1 1 別居の住所 〒 －
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