伤病手当金付加金延长伤病手当金付加金请求书.PDFVIP

傷病手当金・付加金 延長傷病手当金付加金 請求書 1103 １／２ ※ 被保険者等は太枠内を記入 平成２９年１月改訂版 下記のとおり、事業主を経由して請求いたします。 平成 年 月 日 ジェイアールグループ健康保険組合理事長 殿 勤務箇所 電話（自宅・携帯） 氏 名 印 ※ 被保険者等が自ら記入する場合は押印は省略可 （１）被保険者証の記号 （２）被保険者証の番号 （３）傷病名 （４）支給開始日 ７ （５）請求期間 ７：平成 年 月 日 （６）請求日数 ７ から ７ まで 日間 ７：平成 年 月 日 ７：平成 年 月 日 いつ 平成 年 月 日 どこで 発病又は どのように 負傷の原因 及び経過 ①勤務時間中ですか □はい □いいえ ※具体的に ②通勤途上ですか □はい □いいえ 記入 ③他人の行為による発病又は負傷ですか □はい □いいえ ④車両等（自転車を含む）が関係する事故ですか □はい □いいえ □ 申請中である （申請書控えの写し及び誓約書を添付して下さい） 障害厚生年金、障害 □ 受給している又は支給停止中 （必威体育精装版の年金支給額通知書の写しを添付して下さい） 基礎年金、障害手当 □ 老齢厚生年金 □ 障害厚生年金、障害基礎年金 □ 障害手当金 金又は老齢厚生年金 ※障害年金、障害手当金を受給している場合 ： 受給傷病名 （ ） 等の受給について □ 受給していない 傷病手当金 標準報酬日額( 当月) 割合 請求日数 □基本はＡ＋Ｂ又はＣ 2 （Ａ） （ ） × ｜ × ＝ 円 請 請 □Ｄ・Ｅ欄に記入額がある 3 求 標準報酬日額( 当月) 割合 請求日数 ときは Ａ＋Ｂ－Ｄ－Ｅ 求 傷病手当金 の 11 又は Ｃ－Ｄ－Ｅ 付加金（