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麻醉科常见有创操作规程 中心静脉穿刺常规 （一）适应症： １、各类重症休克、脱水、失血和容量不足者。 ２、心肺功能不全者。 ３、各类心血管手术及其他大而复杂的手术。 ４、大量输血和换血疗法。 ５、长期静脉输液、给药和静脉高营养疗法。 ６、外周静脉穿刺困难者。 　　　（二）禁忌证： １、血小板减少或其他凝血机制严重障碍者，避免行颈内及锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。有条件者可在超声引导下实施。 ２、局部皮肤感染者应另选穿刺部位。 ３、血气胸患者应避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。 （三）中心静脉置管途径：首选颈内静脉，其次为股静脉、颈外静脉及锁骨下静脉 （四）深静脉穿刺操作常规： １、患者评估：适应症，有无相对禁忌症，凝血功能，胸片，评估胸部颈部解剖结构。 ２、签署知情同意书。 ３、准备用物：深静脉穿刺包，2％利多卡因，肝素钠等。 ４、操作方法：摆体位、定位、常规消毒铺巾，根据不同部位选择操作方法。具体如下： （１）、颈内静脉穿刺操作方法 优点；最常用的中心静脉插管途径之一。穿刺和插管较容易成功，损伤胸膜和动脉几率较小，相对安全。 缺点：穿刺时体位要求较严格（头低位），对心力衰竭、肺水肿、哮喘等不能平卧的患者不适宜。 导管及接头固定在患者颈部，颈部活动受限。 颈内静脉解剖： 从颅底颈静脉孔穿出，进入颈血管鞘，与颈内和颈总动脉伴行。 上段：位于胸锁乳突肌内侧、颈内动脉后方。 中段：位于胸锁乳突肌两个头的后方，颈内和颈总动脉的后外侧。 下段：位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉的前外侧，最后与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。 注意：因为：左侧颈内静脉与锁骨下静脉汇合处，另有粗大的胸导管汇入。所以：若行左侧穿刺，易损伤胸导管。 颈内静脉穿刺最好选右侧（其胸导管细小，损伤机会小） 穿刺路径 前侧、后侧和中间路径三种，以中间路径最常用。中间路径：由于颈内静脉下段位于胸锁乳突肌两个头之间的三角间隙内，解剖标志明显，且在颈总动脉的前外侧下行，穿刺时不易损伤动脉，故此为最佳部位。以三角间隙的顶点（锁骨上缘上方3.5－4cm）处为穿刺进针点，进针指向同侧乳头，与皮肤成25－30度夹角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针。 进针深度：因患者颈长短和胖瘦而异，瘦小患者较表浅，一般进针1.5－4cm 能穿到静脉，最深以针尖不超过锁骨上缘为度。太深损伤胸膜顶而引起气胸或穿入其他血管，刺破锁骨下动脉而引起血胸或纵隔血肿。 操作方法 1、患者去枕平卧，头低15至20度，头转向对侧，术者站立于床头进行操作。 2、常规消毒铺巾 消毒范围：上—自下领缘，下—至乳头平面，外—到颈后、肩峰和腋前线，内—齐对侧锁骨中线。 3、用肝素化的生理盐水充分冲洗所有用物：穿刺针、深静脉导管、肝素锁、导丝套，并认真排空气体，准备好处于备用状态。 4、用2％利多卡因3－4ml做好皮丘和局部浸润麻醉，并用局麻针试穿，以探明颈内静脉位置和深度（全身麻醉状态下无需）。 5、用5ml注射器抽取肝素生理盐水3－4ml，接上穿刺针，排尽空气，右手拇指和食指持穿刺针柄进行穿刺（以局麻时掌握的方向和深度）,边进针边回抽。 6、穿到颈内静脉后，沿静脉走向再进针0.5cm（注意角度避免对穿过静脉），检查回血好，证实确在静脉内后（回抽通畅，血液呈暗红色压力不高，停止回抽时注射器活塞不被自动推出），左手掌稳针芯和与之相连接的注射器不动，右手将导丝送入穿刺针芯，顺利送入20－25cm，将穿刺针沿导丝缓慢退出，见到导丝时左手固定好导丝，随后右手即可快速完全退出套管针，即将退至导丝尾部时，待左手食指和拇指及时夹住导丝尾部后才完全退尽。 7、右手持已肝素化的静脉导管尖部将导丝逐步穿过管芯，直至导管进入12-15cm为止，退出导丝(退出导丝要装入导丝套中)。用肝素化的生理盐水冲洗管腔，检查回血通畅，置管深度合适；最后将导管在附近穿刺点处环形固定。 注意事项： 1、颈内静脉穿刺进针深度一般为1.5-3cm，胖者2-4cm。若进针4cm仍未抽到回血，则可能是：进针方向与角度不合适；或因静脉张力过低，被推扁后对穿过静脉。 处理：此时不宜再盲目进针，而应徐徐退出，边退边回抽，退至皮下，调整方向或角度后再进针；有时在退针过程中可抽到回血，证明已对穿过静脉，多因穿刺与静脉间角度过大所致；若回血很通畅，可试放置导丝，若放入困难或已形成血肿，则应拔出穿刺针，压迫数分钟后再重新穿刺。 2、从穿刺点到右心房距离，成人为15－20cm，与身材有关。中心静脉插管深度以导管尖在上腔静脉为宜，女12－14cm，男13－15cm。插管太深而进入右心房或右心室，可引起心律失常或测压不准确。插管操作时，导丝宜先多插入数厘米，放导丝有阻力时，不能盲目继续，要弄清楚原因，必要时退出重新穿刺。若检查导管回血不畅，可能与导管打折或转向