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肛瘘中医临床路径 一、肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3); 行肛瘘切开\挂线术（ICD9CM-3:49.73）。 （二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断。 1、疾病诊断 （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。 （三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗（见附件）。 1、诊断明确:肛瘘。 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。 3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。 （四）标准住院日≤21天。 （五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码； 2、无手术禁忌症； 3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备1～2 天，所必须的检查项目 1、血、尿、粪三大常规； 2、凝血功能检查； 3、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）； 4、肝肾功能； 5、血糖； 6、电解质检查； 7、心电图； 8、胸部X线片； 9、肝胆脾B超检查。 （七）抗菌药物选择与使用时机 1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用抗菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物； 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。 （八）手术日为入院第3天。 1、麻醉方式：局麻、腰麻或鞍麻。 2、手术方式：肛瘘切开\挂线术。 3、必要时输血。 4、病理：术后标本送病理检查。 （九）术后住院恢复≤18天。 1、腰麻或鞍麻术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。 2、术后第二天伤口换药，熏洗（具体药物见附件）； 3、、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 4、术后3天复查血常规； （十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归） 1、患者一般情况良好。 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失。 （十一）有无变异及原因分析 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。 二、肛瘘临床路径表单 第一诊断为（ICD：）行 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： □晨晚间护理、夜间巡视 变异 记录 □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. □无 □有，具体原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 月 日 (术后第1日，住院第4日） 月 日 （术后第2日，住院第5日） 月 日 （术后第3-17日，住院第6-20日） 诊 疗 工 作 □医师查房及病程记录 □观察术后生命体征 □评估疼痛程度 □医师查房，观察切口情况 □评估疼痛程度 □询问排便情况 □术后换药，每日1～2次 □医师查房，观察切口情况 □观察手术伤口情况 □术后换药，每日1～2次 □术后3天复查血常规 重 点 医 嘱 长期医嘱: □二级护理 □半流食 □抗菌素 □相关疾病的治疗(必要时) 临时医嘱: 结合病情处理 中医辨证施治 不同证型、辨证服药: 湿热下注型(萆薢渗湿汤加减)、 正虚邪恋型(托里消毒饮加减)、 阴液亏虚型(青蒿鳖甲汤加减) 或辨证使用中成药 长期医嘱: □二级护理 □半流食 □续用抗菌素 □相关疾病的治疗(必要时) 临时医嘱: 结合病情处理 中医辨证施治：续方使用。 特色治疗：中药熏洗坐浴 长期医嘱: □三级护理 □普食 □停用抗菌素（必要时可续用） □相关疾病的治疗(必要时) 临时医嘱: 结合病情处理 中医辨证施治：续方使用。 特色治疗：中药熏洗坐浴 护 理 工 作 □观察患者创面及排便情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视