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肝癌综合性介入治疗规范化指南 蓬莱市人民医院 原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤 ,大多数病例发现时已无外科手术指征 ,能够外科手术切除者仅占 28 %。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅 3～6 个月。虽然肝动脉灌注化疗( HAI) 和栓塞( HAE) 治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果 ,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法 ,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想 , ≥5 年生存率仅 9. 0 %～16. 2 %。肝癌的介入治疗在我院虽然已开展了 10 年 ,但很不规范 ,不论是对适应证的掌握 ,还是在介入治疗的方法上都很不一致 ,不仅影响了肝癌患者的介入疗效 ,而且还造成了一些不必要的药品浪费。 我院制定出一套有效的肝癌综合性介入治疗规范化方案(草案) 。其主要内容包括: (1) 严格掌握肝癌介入治疗适应证; (2) 微导管超选择插管; (3) 制定优化的“个体化”方案; (4) 制定疗效观察、分析的指标和方案。 1 严格掌握肝癌介入治疗适应证 1. 1 肝动脉化疗( HAI) 适应证 (1) 失去手术机会的原发或继发性肝癌; (2) 肝功能较差或难以超选择性插管者; (3) 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。 1. 2 HAI 禁忌症 无绝对禁忌症 ,但对于全身情况衰竭者 ,肝功能严重障碍 ,大量腹水 ,严重黄疸及白细胞 3 000 者 ,应禁用。 1. 3 肝动脉栓塞( HAE) 适应证 (1) 肝肿瘤切除术前应用 ,可使肿瘤缩小 ,有利于切除 ,同时能明确病灶数目 ,控制转移; (2) 不能手术切除的中晚期肝癌 ,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率 70 % ; (3) 小肝癌; (4) 外科手术失败或切除术后复发者; (5) 控制疼痛 ,出血及动静脉瘘; (6) 肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。 1. 4 HAE 禁忌症 (1) 肝功能严重障碍 ,如:严重黄疸[ 胆红素 51μmol/ L ,ALT 120U (视肿瘤大小) ] 、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化 ,肝功能属 Child C 级; (2) 门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞 ,侧支血管形成少者; (3) 感染 ,如肝脓肿; (4) 癌肿占全肝 70 %或 70 %以上者(若肝功能基本正常 ,可采用少量碘油分次栓塞) ; (5) 白细胞 3 000 ; (6) 全身已发生广泛转移者; (7) 全身情况衰竭者。 1. 5 肝动脉化疗栓塞术操作程序 采用 Seldinger 方法 ,经股动脉穿刺插管 ,导管置于肝总动脉造影 ,对比剂总量为 30～40ml ,流量为 4～6ml/ s 。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏 ,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影) ,以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现 ,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后 ,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至 150～200ml 左右 ,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于 15～20min 。然后 ,注入碘油乳剂和/ 或明胶海绵栓塞。提倡用碘油与化疗药物充分混合成乳剂 ,经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握 ,透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限 ,通常为 10～20ml ,一般不超过 30ml 。碘油如有返流或滞留在血管内 ,应停止注射。如有肝动脉2门静脉瘘和/ 或肝动脉2肝静脉瘘 ,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口 ,再注入碘油 ,或将适量明胶海绵颗粒与碘化油混合 ,然后缓慢注入。 肝癌 TAE 治疗原则: (1) 先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞 ,再行中央性栓塞。(2) 碘油用量应充足 ,尤其是在首次栓塞时。(3) 不要将肝固有动脉完全闭塞 ,以便于再次 TAE ,但肝动脉2门静脉瘘明显者例外。(4) 如有 2 支或 2 支以上动脉供应肝肿瘤 ,应将每支动脉逐一栓塞 ,以使肿瘤去血管化。(5) 肝动脉2门静脉瘘较小者 ,仍可用碘油栓塞 ,但应慎重。(6) 尽量避免栓塞剂进入非靶器官。 栓塞后再次肝动脉造影 ,了解肝动脉栓塞情况 ,满意后拔管。穿刺点压迫止血 10～15min ,局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动 ,卧床 8～12h ,观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。 1. 6 肝癌介入治疗注意事项 (1) 碘油栓塞时应始终在透视下监视 ,若碘油在血管内流动很慢 ,应暂停注入 ,缓慢推注肝素生理盐水冲洗 ,待血管内