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長　崎　大　学 動 物 実 験 計 画 書 学　　　　　　　長　　　殿 □ 新規　　 □ 変更 提出年月日 年　　　月　　　日 受付年月日 年　　　月　　　日 受付番号 研 究 課 題 研 究 目 的 動物実験責任者 （選択項目を■） フリガナ 所属（部局名及び講座名） 職　名 教育訓練 氏　名 e-mail 連絡先TEL: 教育訓練受講の□有□無 @ 動物実験実施者 （括弧内に （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: （ ） 教育訓練受講の□有□無 @ 連絡先TEL: 実験実施期間 承　認　後 ～ 20（ ）年 （　　　　　）月 中止?終了等 20（ ）年 月 日 飼養保管施設 及び 実験室 飼養保管施設 名称：　　　　　　（承認番号：　　　　　　　　　） 実　験　室 名称：　　　　　　　　　　　（承認番号：　　　　　　　　　） 管理者の了承 (該当項目を■) □ 上記飼養保管施設，実験室を使用することについて，管理者の了承を得ている。 □ 所属する部局等又は学内共同利用施設の施設等を使用する。 使　用　動　物 動 物 種 系　統 性　別 匹　数 微生物学的品質 入手先（導入機関名） 備　考 研究計画と方法 研究概要 （研究計画と方法について、その概要を記入する。） 実験方法 （動物に加える処置、使用動物数の根拠を具体的に記入し、「想定される苦痛のカテゴリー」や「動物の苦痛軽減?排除方法」等と整合性をもたせる。） 特殊実験区分 (該当項目をすべて■) □ 1. 感染実験　　安全度分類:　□ BSL1 □ BSL2 □ BSL3 □ 2. 遺伝子組換え動物使用実験　　区分: □ P1A □ P2A □ P3A □ 3. 放射性同位元素?放射線使用実験 □ 4. 化学発癌?重金属実験 動物実験の種類 (選択項目を■) □ 1. 試験?研究 必要とする理由 (選択項目を■) □ 1. 検討したが、動物実験に替わる手段がなかった。 □ 2. 教育?訓練 2. 検討した代替手段の精度が不十分だった。 □ 3. その他 3. その他 想定される 苦痛のカテゴリー (選択項目を■) □ B. 脊椎動物を用い、動物に対してほとんど あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験。 □ C. 脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験。 □ D. 脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験。 □ E. 無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近い　またはそれ以上の痛みを与えると思われる実験。 動物の苦痛軽減、 排除の方法 (該当) □ 1. 短間の保定?拘束軽微な苦痛の範囲特に処置を講る必要はない □ 2. 科学上の苦痛軽減方法 □ 3. 麻酔薬?鎮痛薬等を使用する(具体的に薬剤名及びその投与量?経路を記入　　　　　　 ） 4. 動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとるなどの人道的エンドポイントをする □ 5. その他 （具体的に ） (該当項目をすべて■) □ 1. 麻酔薬等の使用 (具体的に薬剤名及びその投与量?経路を記入：　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) □ 2. 炭酸ガス □ 3. 中枢破壊 (具体的に記入:　　　　　　　　　　　　　　　　　　法) □ 4. 安楽死させない (その理由を記入: ) その他必要または 参　考　事　項 （過去の動物実験計画書承認実績、学内の関連委員会への申請状況などを記入する。) 委員会記入欄 審査終了: 20（ ）年 月　 日 修正意見等 審査結果　□　本実験計画は、長崎大学動物実験規則に適合する。 　　　　　　　　　　（条件等　□　組換えDNA実験安全委員会の承認後、実験