亲爱的_______： 我们理解您已请求援助以偿还您对纪念医院 .pdf

親愛的________ ： 我們理解您已請求援助以償還您對紀念醫院（Memorial Hospital）和我們醫師的財政債務。為了評 估您是否符合紀念醫院財政援助計劃（Memorial Hospitals’ Financial Assistance Program），請提供 以下概述的財政資訊，那樣我們可以評估您是否符合計劃的資格。所有文件必須在2 個月內提交 並接受評估。如果在此期限內我們未收到所有要求的文件，您將被視為不符合援助的資格。 請完成隨函所附的問卷調查並附上以下文件的副本： 1. 前一年（2013 年）簽了字的1040 聯邦所得稅單（所有頁），包括所有的W2 和1099 表以 及所有適用的附表。 2. 提交以下：以適用於您家庭收入來源的項目為準： a. 最近四週的工資單存根（連續的） b. 目前（2014 年）的社會保障（Social Security ）、私營殘疾（Private Disability）授予信 函和/或最近一個月的養老金付款支票存根。 c. 失業救濟金信函以及最近四張付款支票存根 d. 租金收入。 3. 資產 a. 以下賬戶最近三個月的賬單所有頁：儲蓄、支票、股票、債券、信用合作社、定期存 款等。 b. 對於超出您月收入的所有存款以及所有大筆取款都必須提供輔助證明文件。 c. 如果您沒有支票賬戶，您必須提供收據和/或輔助文件，註明用來支付您日常每月賬單 的付款方式。 第二頁 4. 您所有日常每月賬單的副本（最近連續兩個月的），包括信用卡、貸款報表、房租、按揭、電 話、水電費賬單等。 5. 如果您除了主要住所之外還擁有額外的房子或財，請提供目前的評估價以及顯示仍然欠銀行/ 按揭公司的數目的文件。 請注意：一旦您的案件進入審過程，經過對所提交證明文件的審，可能要求您提供額 外的文件。 由於請求財政援助的患者數量以及有限的可用資源，我們必須在11/3/14之前收到這些文件。如果 您比較喜歡安排約見或者您需要額外的時間來提供所要求的文件，請聯絡我們辦公室，電話號碼 ：212-639-____。 一旦您提交了所要求的證明文件，請不用理會您可能收到的任何賬單，直到醫院對申請做 出決定。 醫院將在收到所有所要求文件的15天之審定您的申請。 我們期待與您合作，一起解決您未清償的醫院和醫師債務。 誠摯的， 患者財政服務 附件 財政援助問卷調查 日期___________________________________ 患者姓名_____________________________ 病歷號碼________________________________________ 受供養人（在聯邦所得稅單上表明的人數）_________________ 家庭收入 （列出家庭中所有的受供養人，包括您自己） 姓名 關係 年齡 職業 年度工資總 教育水平