腹腔镜胆囊切除术相关并发症.PPT

腹腔镜胆囊切除术相关并发症 仁和医院 普外科 龚学东 1987年3月世界上首例腹腔镜胆囊切除在法国里昂完成，至今已有24年的历史。目前已是胆囊良性疾病治疗的标准手术方式，是腹部微创外科的起点和代表术式，几乎所有的腹部外科医生都是以从胆囊切除开始接受腔镜技术训练的 时至今日，LC是一项非常成熟的技术，但其并发症仍然居高不下，让不少患者付出了沉痛的代价 LC 并发症 出血和胆道损伤 这两种情况是我们中转开腹的常见原因：前者有时很凶险，后者有时处理非常棘手。 还有其他的相关并发症：如：皮下气肿、皮下出血、切口感染、切口疝、胆囊邻近脏器损伤、膈肌损伤等。 1 腹腔出血 最常见的腹腔出血是手术野出血分为 胆囊三角区出血（肝门区出血） 胆囊床出血 肝门区常见的出血来源为胆囊动脉主干及其分支，有时是异位起源的肝右动脉分支，少见的是肝十二指肠韧带深面的门静脉损伤出血。特殊情况如合并门静脉高压症时门静脉属支出血。 出血的速度和出血量以损伤血管的粗细和损伤类型有关。粗大的血管主干损伤出血凶猛 血管损伤类型 血管完全断裂（断端回缩可能） 血管侧壁部分破裂（位置不变） 血管损伤的原因： （1）术者经验少操作不熟练；有经验的术者盲目自信操作不规范、不精细。 （2）胆囊动脉变异多，位置不定。 （3）三角区慢性炎症重，粘连多，严重时呈“冰冻”三角致解剖层面不清。 肝门区出血的处理：要求术者在出血发生的第一时间（＜3秒）控制好出血，这是止血成功的关键。控制出血后再看清受损血管粗细和损伤类型，最后决定止血方式。在出血发生的第一时间控制好出血能使术野保持清晰，同时可以防止断裂血管回缩，也就是要求在血管回缩前控制住出血。 一般认为三角区有20ml以上的积血将致术野不清（三角区被淹没在血泊中），积血在50ml以上者镜下视野变暗，这都会给后续的控血止血造成困难。若未及时控制出血造成肝门积血，此时术者要保持冷静，要尽快吸尽积血，同时寻找出血“点”，试着用弯血管分离钳钳夹出血“点”，或者用小纱布条或胆囊组织填压出血区3-5分钟后再寻找出血点 出血控制后要精确定位并分清损伤类型，可以适当松开钳柄（控制性松钳）来降低钳夹力度，以便发生“控制性出血”来辨清出血的具体位置，之后从另一通道置入一把血管分离钳钳夹损伤的血管破口或血管断端。血管粗者（＞2mm）上夹处理，血管细者电凝止血。 这里需要注意的是钳夹力度不要过大以防损伤误夹的胆管，电凝止血要保证不会灼伤胆管。出血不能控制要果断开腹。 三句话：控制出血、精确定位、合理止血。 1 胆囊床出血 大部分情况是胆囊床小血管出血， 出血来源： 胆囊动脉分支 肝中静脉及其属支 门静脉右支分支、门静脉左支分支 胆囊静脉小支 蔡昌平在2005年在《中国临床解剖学杂志》报道胆囊床内血管有： (1)胆囊动脉深支及分支， 71.１％; （2）肝中静脉及其属支，12.５％ （３）肝门静脉右支及其分支，分主干和分支两 类，主干占39.８％肝门静脉右支的分支14.８％（４）门静脉左支的分支， 2.34％。 （５）胆囊静脉，在胆囊附着面有小静脉与肝中静脉、肝门静脉左、右支的分支相连。 有两种情况可发生异常出血： （1）长期的慢性胆囊炎时胆囊壁厚、肿大，此时胆囊动脉小支可变得异常粗大，破损后出血凶猛，电凝不可靠，需要上夹处理 （2）从胆囊床误入肝实质导致肝中静脉及其属支损伤可发生异常出血，电凝止血往往失败，一般需要缝扎止血；小破口较长时间压迫可能奏效。肝中静脉损伤出血是中转开腹的原因之一 其他：大网膜损伤出血、大血管损伤出血等。 大网膜出血一般行电凝或施夹即可止血。大血管损伤主要见于从脐部置入Trocar时置入过深，误伤腹主动脉主干或者分叉部而发生凶猛出血，这种危急情况须立即剖腹救治 胆管损伤 胆囊切除术问世以来，胆管损伤就一直是肝胆外科的一个重大课题。与传统手术相比胆管损伤率明显增加（剖腹0.1﹪，腹腔镜0.2﹪-0.5﹪） 胆管损伤的原因 一般认为有三个方面的因素：（1）解剖因素，胆囊管存在各种变异，过短、过长、过粗，过短过粗时易将胆总管误认为胆囊管而误伤，胆囊管过长，与胆总管并行时也容易误伤，胆囊管汇入肝总管的角度和方向并不恒定，也易造成肝总管的损伤；副肝管出现率10-20﹪，副肝管的开口越接近于胆囊管开口越容易被误伤。 （2）病理学因素：慢性胆囊炎致三角区解剖层次不清，肝总管与增厚的炎症壶腹部贴近；胆管因慢性炎症组织牵拉移位，其他特殊情况如Mirizzi综合征。 （3）医源性因素：术者经验不足，或者盲目自信，警惕性差；设备落后图像不清致术者判断困难；肝门区出血时盲目电凝止血误伤胆管。 胆管损伤的类型 目前对胆管损伤分类尚无全面且系统的标准。2007年有香港学者Lau, W