台北士林老人服务中心照顾契约书.docVIP

財團法人桃園縣私立怡德養護中心 怡仁居日間照顧服務契約書 立契約書人： （以下簡稱甲方） 財團法人桃園縣私立怡德養護中心 （以下簡稱乙方） 雙方同意訂定契約，條款如下： 一、甲方同意將家屬即受照顧人 先生╱女士於 年 月 日起委託乙方代為照顧；並甲方已確悉乙方為照顧機構，不同於一般醫療機構。 二、服務方式：分固定收托及臨時收托。 三、服務對象： 1.配合桃園縣社區式日間照顧服務計畫中之收案對象。 2.行動自如或能以助行器或輪椅活動者健康狀況穩定且無傳染性疾病， 甲方〈立契約書人〉： 〈蓋章〉 身分證號碼： 地 址： 電 話： 緊急聯絡人： 〈蓋章〉 身份證號碼： 地 址： 電 話： 乙方〈日間照顧中心〉：財團法人桃園縣私立怡德養護中心辦理怡仁居日間照顧中心 董 事 長：林建志 中心負責人：楊芷茜 地 址：桃園市和興街17號 電 話：03-3373488 傳 真：03-3373466 中 華 民 國 年 月 日 證件黏貼處 本人(正面) 本人(反面) 甲方(正面) 甲方(反面) 緊急連絡人(正面) 緊急連絡人(反面) 4