真如苑社会贡献活动助成申请书.doc

■ 真如苑 市民防災?減災活動　公募助成 申請書 記入日：　　　　　　年　　　　月　　　　日 真如苑「Shinjoプロジェクト」市民活動公募助成事務局　御中 団体名 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 １．申請活動の名称と活動地域 名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　活動地域： ２．連絡先 団体の事務所 所在地（連絡先） ※個人宅の場合、必ず「気付」等の明記をお願いします。 〒 TEL FAX E-mail URL（ホームページを開設している場合）　http:// 代表者氏名 担当者氏名 担当者連絡先 TEL　 携帯電話 E-mail ■提出書類　※当申請書に添付している提出書類（参考資料）に○をつけてください。封筒を除き、書類がない場合は提出不要です。 ○ 申請書（本様式。３部）※ホッチキスでとめないでください。 組織の規約を示すもの（「会則」や「定款」など。３部） 直近の活動計画書（予算書を含む）、活動報告書（決算書を含む）　※３組。団体の様式のままで結構です 団体の概要がわかるパンフレットやニュースレター、チラシ類。３セット。 団体責任者?活動担当者の略歴。３通。 長３封筒（120ミリ×235ミリの大きさのもの１通。申請団体の連絡先を表書きしたもの。） ３．団体の概要 団体名 代表者氏名 設立年月 西暦　　　　　　　　年　　　　月 主な活動地域 団体が実現目標とするもの (ミッション) 主な活動内容 団体の規模 （予算?決算額、 会員数等） ※「事業収入」には受託収入も含みます。 ※「その他」には前年度からの繰越金も含みます。 ※今年度の会員?職員実績は、直近の月末実績をご記入下さい。 ※「会員数」には賛助会員なども含みます。 今年度予算 （　　　　 年　　 月～　　　　 年　 　月） 前年度決算 （　　　　 年　　 月～　　　　 年　 　月） 会費 　円 円 寄付金 　円 円 補助?助成金 　円 円 事業収入 　円 円 その他 　円 円 収入合計 　円 　円 会員数 人 人 職員数 有給　　　　　　人、無給　　　　　　人 有給　　　　　　人、無給　　　　　　人 ※上記いただいた情報は、本助成プログラムの広報（真如苑HP等）に使用する目的においてのみ公開できる情報と致します。 ４．申請活動の概要 申請活動の概要 ※200文字以内で記入してください。 ５．申請活動の詳細 ①申請した動機について 今回申請した動機 （社会的背景と、現地のニーズも含めて） ②申請活動の詳細 申請する活動の 具体的な内容 地域、社会への 効果 目標とその数値 ※活動の達成目標を数値で示して下さい 活動の?????????? ※問題解決への工夫や団体の持つ特性など ６．活動の継続性、発展性について 助成終了後、活動をどのように継続し発展させていくか ７．実施スケジュール 実施細目 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 ８．主な協力団体?協力者（特になければ記入不要） 団体名、氏名、役職など プロジェクト実施上の役割 本申請書作成時点での協力取り付け状況 ※協力を得られる外部団体や外部協力者の状況について記入してください。 ９．申請額と助成比率 助成申請金額　(Ａ) 総支出予算額　(Ｂ) 助成比率　(Ａ／Ｂ×100) 円 円 ％ ※申請金額の上限は50万円、申請金額は万円単位です。助成比率は、総支出予算額の９割（自己負担１割以上）を上限とします。 １０．申請活動の収支計画 （収　入） 種類 摘要 摘要の内訳（算出根拠） 金額 本助成金 （Ａ） 自己資金　(他の助成金、参加費などを充てるのも可) 収入総額 （Ｂ） （支　出） 科目 摘要 項目の内訳?算出根拠 金額 支出総額 （Ｂ） 助成比率（Ａ/Ｂ×100） ※支出科目は、募集要項（3頁）の科目を使用してください。 情報の取り扱いについて：　ご記入いただいた個人情報は真如苑社会交流課においてのみ管理し、助成事業の運営、審査、連絡以外の用途には一切使用致しません。また、無断で個人情報を第三者に提供することもありません。