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　　妊娠合并心力衰竭的诊断治疗 【摘要】目的探讨妊娠合并心力衰竭的治疗方法及分娩方式的选择。方法对妊娠合并心力衰竭的24例病例临床资料进行回顾性分析。结果24例妊娠合并心力衰竭患者经强心、利尿、扩血管等综合治疗,24h心力衰竭控制率达83.7%,17例行剖宫产术终止妊娠,5例经阴道分娩.1例胎死宫内,1例新生儿因重度窒息死亡。结论对不同病因引起的妊娠合并心力衰竭采用强心、利尿、扩血管等治疗均有良好的临床效果,适时终止妊娠是控制心力衰竭的必要措施,采取硬膜外麻醉下剖宫产术是终止妊娠的最佳方式。 【关键词】妊娠合并心力衰竭诊断要点治疗 【概述】 心脏病患者在妊娠、分娩及产褥早期，都可能因心脏负担加重而发生心力衰竭，甚至威胁生命，是孕产妇死亡的四大原因之一，早期诊断和及时处理极为重要。 临床资料 1999年3月至2008年9月期间，共接治妊娠合并心力衰竭24例，年龄20岁～32岁，平均26．2岁，初产妇23例、经产妇1例，孕周35周～40周。 【诊断要点】 1．病史 (1)心脏病史，疾病种类，治疗经过。 (2)有无心衰史，发作时有无诱因。 (3)孕期劳累后有无心悸、气急、发绀及能否平卧。 (4)能否胜任家务劳动或工作。 (5)对近2周用过洋地黄类制剂者，应询问用法、剂量及停药情况。 2．临床表现 (1)视诊：有无发绀、呼吸困难、颈静脉怒张、浮肿、贫血。 (2)心肺检查：心脏有无扩大，有无杂音，杂音部位、性质、程度、心律、心率；肺部有无哕音。 (3)腹部：有无腹水，是否触及肝肿大。 3．辅助检查 (1)血常规：妊娠早、晚期及住院时应随访血常规变化。 (2)胸部X线检查：妊娠期必要时可予摄片。 (3)心电图：常规检查。 (4)动态心电监测(Holter检测)：根据心电图检查结果决定。 (5)超声心动图检查：有条件的医院可作为常规检查项目。 (6)心肌酶：有条件的医院可酌情检测。 4．心功能分类以孕妇日常体力活动耐受为依据。 (1)I级：对一般体力活动不受限制，不产生任何不适。 (2)Ⅱ级：对一般体力活动略受限制，休息时无不适，日常劳动感疲劳、心悸、气急。 (3)Ⅲ级：对一般体力活动明显受限制，休息时虽无不适，但稍事活动即感疲劳、心悸、气急或有早期心力衰竭现象，或过去有心衰史者。 (4)Ⅳ级：对任何轻微活动即感到不适，休息时仍有心悸、气急，有明显心力衰竭现象。 5．心力衰竭的诊断 (1)早期表现： 1)轻微活动即有胸闷、气急和心悸。 2)休息时心率gt;100次／分，呼吸gt;20次／分。 3)夜间常因胸闷不能平卧。 4)肺底部有持续性少量湿哕音。 (2)心衰表现： 1)端坐呼吸或需两腿下垂于床边坐位。 2)气急，发绀，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。 3)颈静脉怒张，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性。 4)肺底部有持续性湿哕音。 【治疗方案及原则】 产前检查发现为重症病例，转市级或三级医院治疗。 1．终止妊娠的指征有下列情况之一者，应终止妊娠： (1)心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上者。 (2)有心力衰竭史者，或心脏病合并肺动脉高压者。 (3)发绀型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未经心脏矫正术者。 (4)活动性风湿热者。 (5)严重的二尖瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全，特别是联合瓣膜病变者。 (6)心脏手术后心功能未得到改善者，或置换金属瓣膜者。 (7)心脏明显扩大，或曾有脑栓塞而恢复不全者。 (8)严重心律失常者。 (9)心脏病并发细菌性心内膜炎者。 (10)急性心肌炎活动期。 2．终止妊娠的方法妊娠3个月以内可行人工流产术，妊娠5个月以上者需慎重考虑，有心力衰竭者必须在心衰控制后再行终止妊娠。 3．妊娠期的处理产前检查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，产、内科共管，严密观察心脏功能，应及早发现早期心衰以及时处理，并注意以下情况： (1)充分休息，限制体力活动，避免劳累和情绪激动。 (2)限制钠盐摄人，每日3～4g，预防水肿。予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。 (3)防治贫血、上呼吸道感染及便秘。 (4)预产期前2周入院待产。 (5)心脏功能Ⅲ～Ⅳ级者，立即住院治疗。 (6)如需输血宜进行成分输血。 (7)如需补液则限制液量及速度。 4．待产及临产时的处理 (1)待产时处理： 1)卧床休息，间断吸氧，进低盐饮食。 2)测体温、脉搏及呼吸，每2小时1次。 3)查血、尿常规、心电图，必要时做血K+、Na+、Cl-测定及血气分析。 4)水肿明显者，可用呋塞米(速尿)20～40mg静注或肌注。 5)应用适量镇静剂，如地西泮(安定)2．5mg，每日3次，口服。 (2)产程处理：心功能I～Ⅱ级可经阴道分娩。 1)第一产