妊娠合并糖尿病的临床治疗.docVIP

　　妊娠合并糖尿病的临床治疗 【关键词】妊娠合并糖尿病临床治疗 糖尿病(DM)是一种碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的内分泌疾病，为多基因遗传，具有家族遗传倾向。这些内分泌系统的代谢异常是胰岛素分泌异常或功能不全、组织对抗胰岛素所致，造成胰岛素相对或绝对不足，导致空腹及餐后出现高血糖、高血脂及高氨基酸血症，在妊娠期间进一步加剧，使孕妇和胎儿出现各种并发症。还有一些疾病亦出现高血糖，如胰腺炎、肢端肥大症、库欣综合征等，称为症状性糖尿症或继发性糖尿病，仅占极少数。 目前妊娠合并糖尿病的处理仍存在争议。尽管严格控制孕妇血糖方法已被公认，但是胎儿先天畸形率并未明显降低，糖尿病儿病率仍明显较高。这就使得人们更加注重妊娠时机选择，妊娠期及产前胎儿监测，适时进行产科治疗和处理。 1．对于病情严重者，如F、H、R、FR四类，应避孕；如已妊娠，宜尽早终止。 2．孕前准备糖尿病专家可向患者建议最佳妊娠时机。在妊娠前积极控制血糖，进行糖尿病血管并发症检查。了解患者和其配偶对糖尿病及其并发症的认识，并了解他们对糖尿病与妊娠关系的知识。育龄糖尿病患者的治疗在准备妊娠以前就应开始，需在医患双方积极配合下进行。 由于糖尿病患者妊娠对胎儿影响较大，糖尿病患者除需行血糖监测，饮食控制外，尚需监测糖化血红蛋白(HbA1c)，尿酮体及其并发症的发生。经过积极治疗，在糖尿病控制良好情况下，争取在随后的数月内妊娠。 3．妊娠合并糖尿病的治疗患者应在产科、内分泌科、营养科医师共管下继续妊娠。 (1)饮食控制是妊娠期糖尿病的最重要治疗方法之一。包括三餐及若干次加餐进行饮食控制。孕妇热量摄入应根据妊娠前体重及妊娠期间体重增加来计算，一般主张每日供给热量30～35kcal/kg，每增加一孕周，热量供给增加3%～8%，以不出现低血糖，饥饿性酮症为宜。饮食成分组成比例为糖类30%～45%，蛋白质20%～25%，脂肪30%～40%，并适当补充维生素、钙、铁剂等。定期监测血糖以调整饮食结构。 (2)药物治疗通过饮食控制，血糖仍不能达到正常水平，就应进行药物治疗。磺脲类因易透过胎盘，引起胎儿低血糖，有致畸作用，不宜选用，妊娠后主张应用胰岛素治疗。 (3)近年来，国外报道用锻炼来治疗妊娠期糖尿病，认为锻炼可以使葡萄糖进入肌肉及脂肪组织中，增加对胰岛素的反应能力；也可增加肌肉中毛细血管的密度；或者增加细胞内糖的新陈代谢，从而降低了血糖，防止体重增加，防止高血压、高脂血症，使孕妇感受良好。 糖尿病孕妇在妊娠期间严密监测血糖水平，每周至少查空腹及餐后两小时血糖一次，如有条件最好自我监测血糖水平。若多次检查发现空腹血糖(FBS)gt;5.8mmol/l(105mg/dl)或餐后两小时血糖(PBS2h)gt;6.7mmol/l(120mg/dl)，就应接受胰岛素治疗。 妊娠期间，大多数胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)孕妇需进行长期胰岛素治疗。一般多用常规胰岛素，必要时可用常规和中效胰岛素联合使用的方案。如果妊娠早期血糖控制良好，可在门诊随诊治疗。糖尿病患者自行监测尿糖，酮体，尿糖以(+)～(++)，酮体(－)为宜。对于血糖控制不满意或不能定期监测血糖者，应尽早入院监测早、中、晚餐前后及睡前血糖，以决定胰岛素用量。对于经过多次胰岛素注射及饮食控制后无效者，可行输液泵连续皮下岛素注射(CSⅡ)治疗。目前这一方法国内尚不能普遍开展，可行强化治疗，每日给药3～4次或更多，据血糖情况而定。 据报道妊娠合并糖尿病酮症酸中毒(DKA)的发生率为9.3%，发生此情况时其围生儿死亡率为30%。当妊娠合并糖尿病孕妇由于呕吐、腹痛、脱水、高血压等出现DKA时，应积极进行扩容，纠正水电解质紊乱，抗感染，控制血糖和酮体。 大剂量胰岛素疗效快(首次剂量10～20U，再以6～8U胰岛素生理盐水静脉点滴)，但易出现迟发性低血糖，低血钾、渗透性失衡继发性脑水肿、脑疝危险，现多用小剂量静脉点滴疗法，(首次剂量每小时0.1U/kg体重，静脉滴注至血pHgt;7.34，尿酮体阴性为宜)，一般2小时后好转，否则应调整剂量。 4．产前胎儿监护对于糖尿病控制好，无血管并发症及明显高血压，胎儿监测正常的孕妇，产科医师可放心等待胎儿成熟，避免过早进行干涉。 无应力实验(NST)是妊娠合并糖尿病患者产前监测胎心率的最佳方法。如果NST为无反应型，就需进一步行宫缩应力试验(CST)。对于大多数孕妇，妊32～34周时就应开始此项检查，每周需行NST2次。对于并发血管损害或血糖控制不满意，应尽早行NST且增加监测次数。 CST是评价妊娠合并糖尿病胎儿状况的另一种方法。对于糖尿病控制佳的孕妇，CST正常说明胎儿至少在一周内可正常存活。大约10%出现CST异常的IDDM孕妇，往往与围生儿死亡率增高，分娩时晚减速，低阿氏评分，呼吸