室间隔心肌消融的中国专家共识.docVIP

肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识 肥厚型梗阻性心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是肥厚型心肌病的一种，因肥厚室间隔造成心室梗阻而得名。目前尚无理想的治疗措施，药物治疗为首选。但部分HOCM患者药物治疗效果不佳或不能耐受，这部分患者需要借助非药物治疗方法。非药物治疗方法包括手术和介入治疗，经皮穿刺腔内间隔心肌消融术（percutaneous transluminal septal myocardial ablation, PTSMA）是一种介入治疗手段，其原理是通过导管注入无水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减轻，从而改善HOCM患者的临床症状[1]。 PTSMA首先于1995年由Sigwart在Lancet报道，由于创伤小、操作方便，这种技术现已在世界范围广泛开展。 一、 PTSMA发展及应用 1981年Waller等报告1例17岁女性HOCM患者，13年后发生室间隔心肌梗死，此后胸骨旁杂音消失，超声心动图显示室间隔厚度变薄（由23mm降至15mm），左心室流出道（left ventricular outflow tract,LVOT）增宽[2]。1983年Sigwart、1994年Gietzen等发现用类似经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）选择性阻塞前降支发出的第一间隔支可缓解HOCM的LVOT梗阻[3,4]。1995年Sigwart等报道应用PTSMA成功治疗3例HOCM患者，并随访1年，临床症状明显好转[5]。之后，PTSMA技术在世界各地开展，检索PubMed，15年（1995年至2010年）内涉及室间隔酒精消融治疗的HOCM文献700余篇。 国内，1998年赵林阳等首次报道应用PTSMA治疗1例HOCM[6]，随后辽宁省人民医院等近30家单位先后开展了此项技术，于2001年全国PTSMA总手术例数已达150例，居亚太之首。同年，由中华医学会、中华心血管病杂志编委会组织高润霖、李占全等专家共同制定我国经皮经腔间隔心肌消融术治疗的参考意见[7]。经过十多年的历程，伴随PTSMA技术的提高，目前PTSMA已在20个省市自治区近百家医院开展。 二、PTSMA疗效及安全性评价 德国Seggewiss等早期进行了当时世界最大样本PTSMA(241例)疗效及安全的观察，对比术前和术后3个月、1年和2年的左心室流出道压力阶差（left ventricular outflow tract pressure gradient ,LVOTG）和心功能变化，结果显示LVOTG随着时间的推移进一步下降，心功能改善，运动时间及耐力也逐渐增加[8]。Alam等荟萃分析1996至2005年已发表的42个研究，入选PTSMA患者 2959例，随访观察1.5~43.2（12.7±0.3）个月。发现PTSMA可使LVOTG持续下降，肥厚间隔变薄，HOCM患者的症状和心功能改善，运动耐力提高。30d平均死亡率1.5%，远期死亡率0.5%。其他并发症：心室颤动2.2%，左前降支（LAD）闭塞1.8%，三度房室传导阻滞（Ⅲ°atrioventricular block，Ⅲ°AVB）置入永久性起搏器10.5%，心包积液0.6%[9]。2003年ACC/ESC“肥厚型心肌病专家共识”中比较分析了PTSMA与外科间隔心肌切除术（myocardial myectomy，MM）疗效及安全性，结果显示PTSMA可以改善HOCM患者的临床症状，降低LVOTG，是药物治疗难以改善症状的HOCM患者的一种有效的治疗方法[10]。 2007年德国Seggewiss等又报道了PTSMA的长期随访结果，对 100例PTSMA患者术后3个月、1年和8年进行了随访发现心功能NYHA分级由术前 2.8±0.6 降至1.4±0.6、1.5±0.6和1.6±0.7 （P0.0001）。无创监测发现LVOTG进行性降低，室间隔厚度减小，运动耐力提高[11]。 2009年Alam等荟萃分析了5项PTSMA与MM的对比研究，共观察了351例患者，其中183例为PTSMA患者,168名为MM患者。PTSMA组随访观察时间3~27.7个月，MM组3~45.6个月。结果两组均可改善心功能，静息LVOTG均可下降至20 mmHg（1mmHg=0.133kPa），但MM组较PTSMA组下降更明显 (P0.001)。住院死亡率两组间差异无统计学意义，但PTSMA组因Ⅲ°AVB置入永久性起搏器者多于MM组（P=0.04)[12]。2010年Agarwal等荟萃分析了12项PTSMA与MM研究显示在近期及远期死亡率