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· 644· 中国卫生统计2007年12月第24卷第6期 应用ICD一10规则查找编码的体会 上海复旦大学附属中山医院(200O23)张文新 张博恒△ 王培嘉 为了更好地掌握疾病分类信息标准化(ICD一10) 编码时有时把病因作为主导词，有些内容看似致病的 应用技巧，进一步提高疾病分类及其统计报告质量，促 原因，但如果以它作主导词查找往往不够准确。如： 进医学统计信息的开发与共享，本文作者根据自己工 “酒精性肝炎”，以“酒精”为主导词查找的结果只能查 作经验，着重就如何准确快捷地进行疾病分类编码，避 到酒精肝K70．9，而酒精导致的肝病可分为酒精性肝 免可能会出现的各类错误，与大家一起探讨。 炎K70．1，酒精性脂肪肝 K70．0，酒精性肝纤维化 一 、 主要诊断的选择 K70．2，，酒精性肝硬变K70．3。不如以临床表现“肝 住院病人就诊情况往往很复杂，有因疾病、创伤或 炎”作为主导词更便捷，所以应具体情况具体分析，不 中毒就医，也有因康复治疗或疑诊而住院观察的，凡医 可生搬硬套。 院向其提供医疗服务，出院时医师在首页上都要给出 2．从不同角度选择主导词会查出不一致的结果 一 个主要诊断。而医师往往按传统的方式书写疾病诊 我们遇到以“病”结尾的诊断时，如果首先按全名 断书，这与 ICD一10主要强调按病因分类基本相吻 称(去除明显修饰词)和将“病”作为主导词查，所查出 合，但对于某些并非以病因诊断就医的病人，或几个独 的结果可能会完全不同。例如：“心肌病”以全称查编 立的诊断被同时列在主要诊断一栏中，我们编码人员 码是I42．9，归类于未特指病因和类型的心肌病，而如 应参考主要诊断选择原则，首先应选择住院原因作为 果查：“病”，“心肌”，编码为I51．5，结果是归类到心肌 主要疾病，然后就是选择对健康危害最大，花费医疗精 的变性中，可见两种查法的结果完全不同。所以当遇 力最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断，还要考虑 到查得的编码不一致时需要分析两个编码的区别，再 到病人接受治疗是在哪个专科。例如：某病人因“肺部 参考病史的实际情况进行分类。 感染”收入呼吸科，同时患有“肺原性心脏病”、“Ⅱ糖尿 3．在ICD一10第三卷索引表中，三个部分索引的 病”、“高血压”等慢性病，虽说“肺源性心脏病”较“肺部 主导词各有其特点 感染”重，并且由于“肺源性心脏病”病人的肺功能差， 掌握这三部分索引的特点能帮助我们快速找到所 容易“肺部感染”，可以说它是一个诱因，但本次是因病 需编码。第一部分索引为疾病、综合征、病理情况和损 情较急的“肺部感染”入院，即使病人原本的这些慢性 伤性质索引，是由医师记录的，大多用医学术语和疾病 病在入院期间也做了治疗，但相对于“肺部感染”的治 的临床表现作为主导词，例如：挛缩、结核病、感染等。 疗花费要少，病情也不如“肺部感染”急，根据主要诊断 第二部分索引是损伤和中毒的外部原因索引，主导词 选择原则，仍应将“肺部感染”作为主诊断。 的特点是以非医学术语为主，例如：碰撞、绊倒、异物 另外，当我们遇到多个诊断没有一个病情更突出， 等。第三部分索引是药物和化学制剂表，主导词往往 而每个疾病都进行了治疗时，多个诊断可分类到一个 采用化学名或药物名，例如：腐蚀剂，海洛因等。 被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目编 4．了解一个主导词的多种叫法，以便于查找 码为主要编码，而对所列出的逐个情况应加用选择性