医疗质量管理与持续改进体系.docVIP

医疗质量管理与持续性改进制度 一、医院必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。 二、医院成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。 三、医院医疗质量管理小组根据上级有关要求和医院医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对医院全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进医院医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。 医疗质量管理和持续改进方案 一、指导思想 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 二、组织领导 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理做出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。 医务科、护理部、院办、门诊办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。各科主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 三、医疗质量管理内容 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。??? 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、传染病管理制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。??? 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。??? 3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用基本药物和适宜技术。??? 4、优化服务流程，改善服务环境，加强医患沟通，提高病人满意度。??? 5、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。??? 6、规范医疗质量安全评价控制体系，强化医疗服务质量管理，进一步完善医疗质量持续改进机制。??? 7、加强应急管理，定期开展应急演练。　? 8．加强全员培训，医务人员“三基”必须人人达标。??? 9．加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。　　??? （二）加强手术和麻醉医疗安全管理。??? 1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。??? 2、实行手术资格准入、分级管理制度、重大手术报告审批制度、手术安全核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。??? 3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。??? （三）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。??? 1、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别患者；??? 2、抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进行患者识别；??? 3、建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度；??? 4、手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者；??? 5、建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录；??