重症肌无力1.ppt

L/O/G/O * 重症肌无力 myasthenia gravis ；MG 神经-肌肉接头处 (Neuromuscular junction) — 定位 发生传递障碍的 (transmission disfunction) 获得性 (acquired) 自身免疫病 (Autoimmune disease) —定性 概 述 神经肌肉接头 突触前膜 突触间隙 突触后膜 概 述 临床特征 部分全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息和胆碱酯酶抑制剂 治疗后减轻, 晨轻暮重 由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜的AchR产生免疫应答，破坏了大量的AchR，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，而产生MG。 病因发病机制 病因发病机制 直接封闭抗体 间接封闭抗体 正常 MG 病因发病机制 正常 MG 抗胆碱酯酶药 病因发病机制 人群发病率8~20/10万,南方较高 患病率约50/10万 20~40岁常见, 40岁女性患病率为男性2~3倍，中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 50~60岁MG患者多见， 10岁以下患者占MG患者的10%，家族性病例少见 临床表现 流行病学 发病年龄 任何年龄，出生后数个月至70~80岁， 但有两个年龄高峰期： 20~40岁常见, 40岁女性患病率为男性2~3倍， 40~60岁，男性多见，多合并胸腺瘤 发病\加重诱因 感染\妊娠\月经前常, 精神创伤, 过度疲劳 估计我国约有 60万MG病人 1.受累骨骼肌病态疲劳 临床特征 肌肉连续收缩后产生严重肌无力甚至瘫痪， 经短暂休息后可见症状减轻或暂时好转，肌无力症 状易波动，多于下午或傍晚劳累后加重，晨起和休 息时减轻，称之“晨轻暮重” 首发症状 眼外肌无力 上睑下垂(ptosis) 临床特征 四肢肌肉受累以近端无力为重，表现为抬臂、梳头、上楼梯困难 2.受累肌肉的分布： 全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累。肌无力常从一组肌群开始，范围逐步扩大 皱纹减少, 表情困难, 闭眼示齿无力 连续咀嚼困难, 进食经常中断 转颈、抬头困难 2. 受累肌肉及表现 面肌受累 咀嚼肌受累 延髓肌受累 颈肌受累 饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑鼻音 临床特征 严重时受累肌肉 临床特征 四肢肌肉 心肌 呼吸肌、膈肌 蹲起无力，上楼困难 猝死 咳嗽无力、呼吸困难，吸入性肺炎 而致死 3.重症肌无力危象： 指呼吸肌受累时出现咳嗽无力，甚至呼吸困难，需用呼吸机辅助通气，是重症肌无力的危重状态。发生率10%，病死率15.4%-50%。 呼吸道感染、手术、精神紧张、全身性疾病、系统性疾病可诱发。 重症肌无力危象包括 肌无力危象: (Myasthenic crisis) 胆碱能危象: (Cholinergic crisis) 反拗性危象: (Irritabillitic crisis) 临床特征 4.病程特点 起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替，晩期患者休息后不能完全恢复。多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持，少数病例可自然缓解。 全身型，通常在数周或数月内表现出全身的症状。 眼肌型患者，如发病2年内症状仍局限于眼肌，则很少转化为全身型。 临床特征 5.胆碱酯酶抑制剂治疗有效 这是重症肌无力一个重要的临床特征 诊断要点 1、活动后加重、休息后减轻(晨轻暮重)的骨骼肌无力。 2、疲劳试验及药理学实验阳性。 3、电生理检查：低频重复电刺激波幅衰减；单纤维肌电图（SFEMG）抖颤(jitter) 明显增宽。 4、血清AChR－Ab滴度增高。 5、神经－肌肉接头处活检，可见突触后膜皱褶减少、变平坦和其上乙酰胆碱受体数目减少。 6、胸腺的影像学检查：MG病人可伴胸腺病变，如胸腺肿瘤或胸腺增生等。 诊断 新斯的明1~2mg肌注, 20min 肌力改善约持续2h, 为(+) 新斯的明(neostigmine)试验 注射前 注射后 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多、腹泻恶心、心动过缓等毒蕈碱样反应 抗胆碱酯酶药物试验 诊断 治疗 M G 胆碱酯酶抑制剂 肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 胸腺治疗 （手术、放射） 免疫 球蛋白 血浆 置换 1. 抗胆碱酯酶药 可改善症状, 不能影响病程 治疗 适用症：除胆碱能危象以外的所有MG病人。 作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆 碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。 应从小剂量开始，逐步加量，以能维持日常起居为宜 常见的药物有：溴吡斯的明、溴新斯的明 腹痛,