重症患者CRRT规范化护理管理.pptVIP

概念 CRRT(连续性肾脏替代治疗)：包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术； CBP（连续性血液净化治疗）：定义有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，连续血浆分离吸附 （CPFA） ，分子吸附循环系统 （MARS），体外肺膜（ECMO）； 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础。 * 重症患者CRRT规范化护理管理 重症医学科 CBP的护理管理模式 三种模式 透析护士承担全部CBP的护理工作； 透析护士和ICU护士共同承担CBP的护理工作； ICU护士承担全部CBP的护理工作； CRRT的护理管理 CRRT的专业人员培养：是在ICU内培养一支专业技术人员； CRRT的质量管理：是保证体外循环的安全及连续运转,是完成此项治疗的必要条件，通过临床监测与护理可帮助及早发现和处理体外循环中出现的故障，以及观察治疗对患者的影响，从而保证治疗的安全性和连续性。 ICU护士的分层培训 10年以上 5~10年 2~5年 1年以内 ICU护士不吃 “青春饭”! CRRT专业梯队的形成与培训 初级CRRT患者管理者 熟练操作护士 CRRT专科护士 10年以上的专业发展 鼓励经验丰富、优秀的护士确定自己在危重症护理专业上的发展方向； 杜绝“面面俱到”而“事事不精”，慢慢地走向“疲惫”、“兴趣索然”； CRRT专科护士的职能 了解机器工作原理与临床应用 熟悉每个部件的性能与运转 ICU专科护士 掌握容易发生的报警现象及处理方法 能预见可能发生的问题，并有应对措施 收集专科资料和信息 材料及仪器的规范管理 CRRT的熟练操作者 能熟练安装管路系统 熟练操作CRRT机器 及时处理报警现象 能帮助CRRT初级管理者 初步具备了ICU、CRRT专科护士的能力 初级CRRT患者管理者 能独立管理ICU危重病人 能解决最常见的报警现象 对复杂疑难的问题缺乏独立解决的能力 对可能出现的问题缺乏预见性 需要不断努力学习及给予指导 CRRT的质量管理 专科护士 物 液体 病人 CRRT的 质量管理 仪器及材料的管理 监测及记录运转情况 专用耗材的领用 仪器的存放保养 资料的登记 液体管理的原则 CBP液体管理水平的分级(管理频度与强度): 一级水平:8-24小时为一时间单元(适用于治疗变化小,患者血流动力学稳定,能耐受暂时性容量波动) 二级水平:每小时的液体平衡 三级水平:以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡,如: CVP，PiCCO，PAWP，MAP等 液体配置中的注意点 严格按照医嘱执行,严格校对 严格无菌操作 严格识别各种液体,标签清晰 液体管理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多 液体配制或使用错误导致电解质、酸碱失衡 由于配制或使用过程中液体污染导致细菌感染 使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战 生命体征的监护 注意CVP、BP、HR等评估体内液体容量及分布情况； 注意体外循环开始与结束时的生命体征变化并记录； 随着滤出液的增加，关注循环改善情况； 及时调整血管活性药物的剂量； 注意末梢循环、皮肤温度及体温的变化； 病人的管理 确保血流通畅 置入合适的血管通路； 避免患者体位多变，如屈膝、屈髋 扭颈、牵拉管子造成导管折叠、贴壁甚至脱落； 躁动病人适当镇静； 病人的管理 出血的预防和监测 体外循环中抗凝剂的应用使出血危险明显增加。因此，加强患者的各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察，监测凝血功能变化，及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法； 理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，结束治疗后从血液净化管路动脉端采集的样本的ACT/APTT基本恢复治疗前水平。 病人的管理 血电解质、血气分析的监测 血生化、 血气分析等指标，对于病情稳定的病人在开始4h内必须检测一次，如无异常可适当延长时间，病情不稳定的缩短时间，并根据结果调整置换液。 置换液 电解质：原则上应接近人体细胞外液的成分，各成分的用量根据电解质报告调整； 碱基：一般选用碳酸氢钠，用量根据血气分析结果调整； 病人的管理 预防感染----严格无菌操作 血液的体外循环本身可成为细菌的感染源，管路、滤器的连接、测压管与压力传感器的连接以及取样口是细菌侵入的部位，置换液的更换，留置双腔导管等感染源的存在，严格的无菌操作是预防感染的重要措施； 病人的管理 褥疮的预防 观念的改变 意识的加强 措施的有效性 并非强迫体位 病人的管理 患者及家属的心理与健康指导 清醒病人取得配合； 让