社会保险和商业保险.ppt

4家指定医院 任意专科、中医医院 急诊无需指定医院 医 院 的 选 定 自费篇 公费医疗不予报销项目： 新特药 特殊检查：彩超、活动平板、核磁共振等 特殊材料：器官源 ；金属关节等材料费 特殊治疗：腹腔镜、γ刀 中药补品 护工费 误工费 基本 医疗保险未覆盖的部分，如流动性较强的个体人员等 北京社会医疗保险的目标：两年后覆盖600万人，覆盖面仅为40%。因此现在至少还有60%的市场空间。 自保篇 新型消费 观念篇 朱总理讲过：基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”，“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了，应明确，健康投资人人有责，不能再完全依靠社会，社会要求我们积极参加商业保险。 基本医疗保险的缴费年限 本规定实施(2001年4月1日)后参加工作 本规定实施前参加工作 积累缴纳年限： 男满25年 女满20年 缴纳年限： 连续工龄或工作年限（视同缴费）+缴费年限 男满25年 女满20年 退休前不满规定年限的一次性补足（包括企业缴费和个人缴费）后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。 个 人 帐 户 资 金 额 35周岁以上 45周岁以下职工 45周岁（含） 以上职工 退休人员 不满70岁 本人缴纳2%+ 企业划入1%=3% 本人缴纳2%+ 企业划入2%=4% 以上一年本市职工月平均工资的4.3%划入 35周岁以下职工 本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8% 退休人员 70周岁以上 以上一年本市职工月平均工资的4.8%划入 个人帐户支付范围 门诊、急诊医疗费用 到定点零售药店购药的费用 基本医疗保险统筹基金起付 标准以下的医疗费用 起付标准以上、最高支付 限额以下按比例应由 个人负担的医疗费用 统筹基金支付项目 住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收入 住院治疗的，其住院前 留观7日的医疗费用 血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排 异药的门诊医疗费用 统筹基金不予支付的费用 在非本人定点医疗机构 就诊（除急诊）和在非定点 零售药店购药的 因交通事故造成伤害的 因医疗事故造成伤害的 因责任事故造成伤害的 因自杀、自残、吸毒、打架斗殴、酗酒等原因治疗的 因本人违法造成伤害的 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区发生的医疗费用 费 用 缴 纳 企业缴费 职工和退休人员缴费 全部职工缴费工资 基数之和的1% 每月3元 大额医疗互助制度 大额医疗互助基金支付比例 职工在一个年度内门诊、急诊费用 累计超过2000元部分:基金支付50%个人自负50% 一个年度内互助基金最高支付2万元 职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付70%，个人负担30%，一个年度内累计支付最高数额10万元。 退休人员在一个年度内门诊、急诊费用 累计超过1500元部分 不满70周岁 基金支付60% 个人负担40% 70周岁以上 基金支付70% 个人负担30% 一个年度内互助基金最高支付2万元 2,000 42,000 1,300 门急诊费用 报销50%，最高给付20,000元 按80%—97%报销 最高给付70,000元 报销70%， 最高给付100,000元 住院费用 77,936 200,793 医疗费用（元） 自付部分 报销部分 举例：假定参保人2002年度在社保报销范围内的医疗费用为住院花费98000元（三级医院），门诊花费8000元。 门诊医药费用负担情况如下： （8000-2000）X 50%=3000 实际花费 报销比例 统筹基金报销 自己承担 1300-- 10000 80% (10000-1300) x 80% = 6960 3040 10000-30000 85% (30000-10000) x 80% =17000 3000 30000-40000 90% （40000-30000）X90% =9000 1000 40