别记様式1.doc

入札説明書様式　目録 1 様式１ 競争参加資格確認申請書 2 様式２－１ 配置予定技術者（主任技術者又は監理技術者）の能力 3 様式２－２ 配置予定技術者（放射線管理責任者）の能力 4 様式３－１ 技術提案書（概要）（施工体制の整備に関する提案） 5 様式３－２ 技術提案書（詳細）（各方策について） 6 様式４－１ 技術提案書（概要）（飛散防止?逸水防止等に関する提案） 7 様式４－２ 技術提案書（詳細）（各方策について） 8 様式５－１ 技術提案書（概要）（搬出仮置場等での安全対策等に関する提案） 9 様式５－２ 技術提案書（詳細）（各方策について） 10 様式－１ 技術提案書（概要）（車両の点検等の安全対策等に関する提案） 様式－２ 技術提案書（詳細）（各方策について） 様式－１ 技術提案書（概要）（地元雇用への配慮策等に関する提案） 様式－２ 技術提案書（詳細）（各方策について） 20 様式１０ 質問書　※入札心得様式第６号に同じであり省略 21 様式１１ 下請予定業者等一覧表 22 様式１２ 配置予定技術者名簿 23 様式１３ 資機材購入予定先一覧 24 様式１４ 機械リース元一覧 25 様式１５ 労務者の確保計画 26 様式１６ 労務者配置計画 27 様式１７ 除去土壌等の搬出に関する運搬計画書 28 様式１８ 品質確保体制（品質管理のための人員体制） 29 様式１９ 品質確保体制（品質管理計画書） 30 様式２０ 品質確保体制（出来形管理計画書） 31 様式２１ 安全衛生管理体制（放射線管理教育を含む安全衛生教育等） 32 様式２２ 安全衛生管理体制（点検計画） 33 様式２３ 安全衛生管理体制（線量管理、汚染拡大防止策） 34 様式２４ 施工体制台帳 （様式１） 競争参加資格確認申請書 平成　　年　　月　　日 支出負担行為担当官 　東北地方環境事務所 福島環境再生事務所長　殿 住所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成　　年　　月　　日付けで公告のあった「平成29年度川俣町可燃物処理等整備工事」に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、入札説明書４（競争参加資格）の(1)、(2)、(4)、(5)、(8) 、(10) 、(11)の条件をすべて満たしていること及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。 記 １．入札説明書７(6)アに定める配置予定技術者等の能力（様式２） ２．入札説明書７(6)イに定める技術提案書（様式３～８） （添付書類頁数：全○○） 問い合わせ先 担当者 ○○　○○ 部　署 ○○○○　○○支店 連絡先 〒 競争参加資格確認申請書について、副部は提案者が特定できないよう、提案者の社名を塗りつぶす等の措置を講ずること。 。（様式２－１） 配置予定技術者（主任技術者又は監理技術者）の能力 配置予定技術者の従事役職?氏名 （※１） 主任（監理）技術者　　○○ ○○ 配置予定技術者の所属会社、雇用関係開始年月日（※２） ○○株式会社 ○○年○月から雇用 法令による資格?免許（※３） 1級土木施工管理技士（取得年月日） 技術士○○部門（選択科目○○） 監理技術者資格（取得年月日及び登録会社） 監理技術者講習（取得年月日） （添付書類頁：○／○○～○／○○） 申請時における他工事の 従事状況等 （※４） 工事名称 発注機関名 工期 平成○○年○○月○○日　～　平成○○年○○月○○日 従事役職 現場代理人?主任技術者?監理技術者 本工事と重複する 場合の対応処置 〈注記〉 ※１： 複数の配置予定技術者がいる場合、技術者ごとに記載する（技術者1人につき1様式）。 ※２： 健康保険被保険者証等の写し、監理技術者資格者証等直接的かつ恒常的な雇用関係が明確に判断出来る書類を添付すること。 ※３： 資格?免許等確認できる書類（1級土木施工管理技士の合格証明書、技術士登録証（部門、選択科目）、監理技術者資格者証（表裏面とも）、監理技術者講習修了証（平成16年２月29日以前に監理技術者資格者証の交付を受けた者を除く。また平成16年２月29日以前に監理技術者講習を受けた者は講習受講修了証とする。））の写しを添付すること。 ※４： 申請時における他工事の従事状況は、従事しているすべての工事について、本工事を落札した場合の技術者の配置予定等を記入すること。 （様式２－２） 配置予定技術者（放射線管理責任者）の能力 配置予定技術者の従事役職?氏名 （※１） 放射線管理責任者　　○○ ○○