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厦门市第二医院职业健康检查委托协议书委　　托　　单　　位　　填　　写委托单位名称联系电话联系部门联系人移动电话生产环境中可能存在的职业危险因素1．粉尘：　□无机粉尘　　　　□有机粉尘　　　□2．毒物：　□铅及其化合物　　□汞及其化合物　□酸雾或酸酐□苯类　　　　　　□汽油　　　　　□3．物理因素：□噪声　　　　　□高温　　　　　□紫外线4．其他：　□放射职业　　　　□　　　　　□　　　　□体检类别□岗前　　□岗中　　□离岗　　□应急　　□离岗后医学随访按《职业健康监护管理办法》的有关规定，职业健康检查结果及处理情况由我单位保存，用于建立职业健康监护档案；对检查结果有健康问题或者需要复查的受检者，我方将及时地把检查结果及处理意见如实地告知受检人。我方保证提供的信息资料真实可靠及承担相应责任，并及时支付体检费用。委托方授权代表（委托证明）签名　　　　　　　　　　　年　月　日委　　托　　医　　院　　填　　写体检项目□职业常规　　　□眼科　　　　□血常规　　　□尿常规□肝功ALT　　 　□乙肝三对　　□心电图　　　□肝脾Ｂ超□Ｘ线胸片　　　□高仟伏胸部Ｘ线摄片　　　　□胸部透视□肺功能　　　　□纯音听力测定　□尿汞　　　□尿铅□血铅　　　　　□外周血淋巴细胞微核检查　　□血糖□肾功能　　　　□　　　　　　□　　　　　　□□　　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□体检费用按照《厦门市医疗服务价格》规定执行收费。以实际体检后的人数、类别、项目价格结算。体检日期　　　　　　　　　　　　　　年　月　日本体检部保证体检的公正性，对体检结果负责，并对委托单位所提供的信息资料必威体育官网网址。受托单位代表：　　　　　　　　　　　　　　年　月　日备注：1、本协议一式二份，一份委托单位，一份受托单位存档　　　2、联系咨询电话0592-6159648、6159553，传真6159553　　　3、电子邮箱：cqr6159648@163.com用人单位委托职业健康检查需提供材料用人单位的基本情况单位名称：　　　　　　　　　　（盖章）社会统一信用代码：　　　　　　　　　　　　　邮编：　　　　　通讯地址：　　　　市　　　　镇（街道）　　　　　　　　　　　联系人：　　　　　　　　　电话：　　　　　　　　　　　　　　经济类型：　　　　　　　　　　　　　　行为分类：　　　　　　　　　　　　　　企业规模：1大型□　2中型　3小型□　　4微型□　　5不详□职业病危害风险分类：1严重□　2较重□　3一般□职工总人数：　　　　　其中，女工数　　　　　　　　　生产工人总数：　　　　其中，女生产工人数　　　　　　接触有毒有害作业人数　　，其中接触有毒有害作业女工人数　　职业性有害因素检测情况有害因素工作场所岗位/　工种浓度类型浓度（强度）范围检测时间职业健康检查人员名单一览表　　　　　　　　职业健康检查人员名单一览表姓名性别年龄身份证号车间岗位/工种岗位类别总工龄接害种类接害工龄接触重点职业病危害因素备注煤尘矽尘石棉苯铅噪声最长工龄