胫腓骨粉碎性骨折右肺挫裂伤病人的护理查房.docVIP

时间：2014-06-30 16：00 地点：ICU病房 主持人：刘老师 记录人：修罗 参加人员：ICU全体护士 责任护士：陈小琴 职称：护师 查房内容：一位左胫腓骨粉碎性骨折、右肺挫裂伤的病人 病史汇报 看看琼（护士长）：大家下午好！现在我们来进行这个月的护理查房，今天下午查房的对象是5床患者喀喀喀。一位左胫腓骨粉碎性骨折、右肺挫裂伤的病人。胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折最少。胫腓骨由于部位的关系，遭受直接暴力打击、压轧的机会较多。又因胫骨前内侧紧贴皮肤，所以开放性骨折较多见。严重外伤、创口面积大、骨折粉碎、污染严重、组织遭受挫伤为本症的特点肺挫裂伤包括肺爆震伤，大多数发生于胸部钝性伤病人。可能由于外力作用或爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸壁、胸壁撞击肺组织所致，可伴有骨性胸廓严重损伤，如连枷胸等;也可表面无外伤，但症状严重。对于轻微肺挫裂伤，容易漏诊，也无需特殊处理;对于症状严重者，应吸氧、保持呼吸道通畅、减轻肺水肿、保护性机械通气以提高血氧浓度、保护全身脏器之综合治疗为主。及时作出诊断，肺挫裂伤早期处理恰当，疗效多为满意。2014年06月28日 时 分 入骨科。并于2014年06月28日 点 分在全麻行左足毁损伤清创探查术+残端体整术。患者手术顺利，术后于2014年6月28日19:05转入ICU5床。入科时体温：不升，呼吸：17次/分，心率：145次/分，血压：181/94mmHg。格拉斯哥评分3分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.5mm，无既往史及无过敏史。入科后立即予气管插管处接呼吸机辅助呼吸，予特级护理，禁食，严密监测生命体征，血氧饱和度，密切注意瞳孔及意识的变化、做好呼吸机的相关护理、胫骨结节牵引护理等，予止痛、抗感染、抗炎、化痰、护胃、营养支持等治疗。现患者入我科第三天，于今日15时停呼吸机辅助呼吸予充分吸痰后拔除气管插管，鼻导管给氧5L/min，格拉斯哥评分11分， 饮食，各项生命体征较平稳。 主要护理诊断及护理措施： 一、体温过低：与大量输血、输液等因素有关 护理措施：注意保暖，如无休克，宜给予50摄氏度以下的热水袋，用布包好，以防烫伤 二、清理呼吸道无效：与气道分泌物过多、粘稠，无效咳嗽等有关 护理措施：1、严密观察患者的呼吸、血氧饱和度变化 2、每两小时给予翻身拍背 3、必要时及时吸痰 4、给予适宜的气道湿化 三、不舒适：疼痛 与骨折有关 护理措施：1、遵医嘱予止痛剂应用 2、分散患者注意力 3、加强心理护理 4、保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激 四、焦虑、恐惧：与工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关 护理措施：1、向病人解释环境 2、适当给予镇静药物 3、执行各项操作前要向病人解释 4、鼓励病人正面面对恐惧 五、躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体制动有关 六、皮肤完整性受损：与外伤有关 七、生活自理能力下降 八、知识缺乏 九、潜在并发症的可能：下肢静脉血栓、脂肪栓塞综合征、缺血性肌痉挛、关节僵硬 床边查房 888（护士长）：责任护士已经把患者的病情做了详细的介绍，同时也把她提出的护理诊断以及给予的护理措施进行了一个叙述，下面我们来进行床边查体： 患者意识清楚，心电监护显示心率稍快、血氧饱和度93%，呼吸较平稳。测血压，量体温。头发清洁。看瞳孔，双侧瞳孔2.5MM，对光发射灵敏。颈内中心静脉置管处皮肤正常，透明敷贴干净干燥。标识清晰。留置导尿管固定通畅，系带清洁无污渍，标识清晰。会阴部清洁，集尿袋位置低于傍胱，尿液清晰，颜色为淡黄色。拿出体温计看体温，体温计显示37.0.指甲短而清洁，嘱患者能按指令执行动作；患者全身皮肤多处擦伤，协助翻身，背部皮肤清洁干燥，压疮braden评分为分。左手