病历书写口外.pptVIP

病历书写及检查标准 二、病历首页 门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。 药物过敏史 （由初诊科室及经治医师负责）。 一、病历书写总要求 字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”） 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊指主诉牙（病）的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。 三、主 诉 病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期） 部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺失牙或拔除某牙等）。 复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。 四、现病史 主诉牙（病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。 主诉 坠落后颏下外伤1d。 现病史 1d前，患者在二楼玩耍时不慎坠落，颏部着地，造成颏下外伤，口腔出血，伴有上腹部疼痛。无昏迷，无头痛、头晕，无腹胀、腹泻等不适症状。患者精神差，睡眠差，大小便正常 五、既往史 正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。 无陈述时记录（－）。 六、检查 七、诊 断 诊断依据充分、诊断名称正确。 （1）主诉牙（病）的诊断。 （2）其他病的诊断。 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必须注明倾向性意见）。 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详细记录。 慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。 八、治疗设计 正确记录治疗计划。 （1）主诉牙（病）的治疗计划。 （2）非主诉牙（病）的治疗指导原则。 治疗计划合理，必要时附以图示。 必要时在专科病历中详细记录治疗计划。 九、临床技术操作 详细记录治疗牙位、治疗过程、治疗操作、用药（材料）及手术经过。 疑难病治疗超过疗程，应有上级医师会诊的详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 详细记录用药情况，并与处方相一致，合理用药，正确用药。 十、其他 正确施以医嘱并记录，主诉牙（病）每次治疗或阶段治疗结束后定出预约复诊日期。 必要时需由患者签署治疗（手术）同意书或在病历上签字。 经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。 范　例 主诉：右下后牙疼痛伴肿胀1月余 现病史：1个月前，患者自觉右下后牙区疼痛，到当地医院求治，诊断为“ 8 智齿冠周炎”，予以抗炎治疗及局部冲洗，病性缓解。2周前，患者劳累后右下后牙再次疼痛并出现右下颌角区肿胀，张口受限，肿胀区域灼热感，压痛明显，影响进食。口服阿莫西林胶囊效果不明显，现来我院求治。发病以来，精神差，睡眠可，大小便正常，无发热，畏寒，寒战等症状 既往史：（－） 范　例 检查：双侧颌面部不对称，右侧下颌角及下颌升支部位肿胀明显，肿胀区皮温偏高，压痛明显，凹陷性水肿，未触及波动感。张口Ⅱ度受限，约1.5cm,右下8中位水平阻生，盲袋形成，袋内有脓液溢出。右腮腺导管口无红肿，压迫无脓性分泌物，穿刺抽吸出的黄色粘稠脓液，曲面断层摄片显示右下8中位水平阻生 范　例 诊断：右下8冠周炎，右咬肌间隙感染 治疗计划：1.全身抗生素治疗2.脓肿切开引流3.药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油4.炎症消除拔除阻生智齿 处置：1. 局麻下下颌角切开，排出脓液约8ml，置橡皮条引流。2.3%过氧化氢和生理盐水反复冲洗，碘甘油上药。3.青霉素G1000万U.iv.drip.4.明日复诊5.择期拔除阻生智齿。 奠定基础，规范操作！