瑞芬太尼在老年病人的应用经验和进展论文.docVIP

　　瑞芬太尼在老年病人的应用经验和进展论文 2003年国产瑞芬太尼问世以来，瑞芬太尼在临床麻醉中应用越来越广泛。与其他麻醉性镇痛药一样瑞芬太尼也有其药代和药效学特点、适应和禁忌范围、不良反应和药物的相互作用，尤其是老年人群。因此，本文根据文献报道和作者的临床经验，讨论瑞芬太尼在老病人中的应用。 一、老年病人端芬太尼的药代学和药效学特点 1、药代学特点 老年人由于生理性功能减退和病理性的改变，对于药物代谢和应用有其独有的特点。但目前有关老年人群中瑞芬太尼的药代动力学研究较少，而且均是西方人的药代学参数。多位学者通过不同年龄段分组比较瑞芬太尼药代学参数后，发现各年龄段该药清除率、分布容积明显不同。＜2月婴儿分布容积最大.freelin-1剂量4~20 min后，平均年龄85岁组与20岁组相比, V1和Cl1下降达25%和33%, 且年龄与EC50和Ke0明显相关,此两者均随年龄增长而下降50%左右。据上海交通大学医学院附属仁济医院研究结结果：ASAⅠ～Ⅱ级，年龄大于65岁，行胃肠道择期手术病人，经颈内静脉输注瑞芬太尼0.25μg kg-1 min-1，分别于瑞芬太尼输注前，开始输注后2、4、6、8、10、20、30、45、60min、停止输注时刻、停止输注后2、4、6、8、10、20、30、45、60min从桡动脉采血1.5 ml，用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测全血中的瑞芬太尼浓度。老年病人瑞芬太尼的药代动力学与 60岁人群一样符合二房室模型的特点。本研究中分布半衰期(T1/2 )、消除半衰期(T1/2 )分别为1.7min和11.1min，这些与国外关于瑞芬太尼的研究报道相似。中央室容积(Vc)为0.217L/kg，相对于其他作者的报道偏大。表观分布容积为1.1L/kg，与Egan等报道的参数相近。与国外研究比较，我们的研究瑞芬太尼具有较大的中央室容积和较快的清除率，这种差异性不影响瑞芬太尼在老年病人麻醉中起效快、维持时间短、恢复迅速的特点。但是维持同样的血浆浓度输注情况下，我们的参数需要较快的输注速度。国外报道与年龄相关的连续给药的瑞芬太尼药代学参数见表1。 表1 年龄相关的连续给药的瑞芬太尼药代学参数 年龄(岁) 20 50 80 Cl (L/min) 2.9 2.4 2.0 EC50 (ng/ml) 16.1 11.6 7.2 输注速度(μg/min) 47 28 14 体重55kg，输注速度相当于引起50%EEG抑制的剂量。 2、药效学特点 ①瑞芬太尼对血流动力学的影响呈剂量依赖型。镇痛剂量的瑞芬太尼对循环交感神经末梢无影响。瑞芬太尼对局部血管紧张度的直接影响可能是低血压的主要原因。静注2μg kg-1使收缩压和心率有轻微的变化，当静注瑞芬太尼≤10 μg/kg可使血压下降10%～40%，心率轻微减慢。瑞芬太尼和其他药物合用时，可引起血压较大幅度的降低和明显的心动过缓。因此，一般不用单次静注。老年人瑞芬太尼起效慢，但敏感性增高，由于分布容积和廓清率减小，年龄 65岁病人，初剂宜减少50%。在与地氟醚联合应用时，瑞芬太尼对老年人的循环抑制相对较轻。Habih等对于瑞芬太尼用于老年病人（x=73.1 R=65～83）与阿芬太尼的比较研究中,瑞芬太尼给予首剂0.5μg kg-1,随后静脉连续输注0.1μg kg-1 min-1,配伍异丙酚,罗库溴铵,异氟醚及氧化亚氮吸入进行麻醉诱导.结果显示收缩压(SAP),平均动脉压(MAP)诱导后明显降低,插管3min后上升,心率(HR)总体保持平稳,.freelin大体恢复，15min左右完全恢复。老年人合并疾病如冠心病等，单次静注瑞芬太尼后的呼吸抑制应受到充分关注。即使小剂量也需要密切监测其呼吸功能的变化。并且给药方式不同，呼吸抑制的发生率也不尽相同。瑞芬太尼达到相同稳态血浆浓度，快速静注比缓慢渐进给药引起的呼吸抑制发生率要高得多。上海仁济医院周仁龙等研究1、2、3ng/ml的瑞芬太尼输注在青壮年组致分钟通气量下降26%、55%、75%,老年组下降33%、62%、83%，较大剂量的瑞芬太尼对呼吸的抑制作用较明显。除老年组3ng/ml时呼吸频率与基础值比较有差异，其它各组未显示明显变化，这提示较小剂量瑞芬太尼对呼吸频率的影响较小。≥2ng/ml时呼吸抑制发生率增加，在老年病人尤其显著。因此,在没有控制呼吸的病人使用瑞芬太尼时更应注重呼吸功能的改变,常规吸氧和准备人工呼吸设备，血浆浓度均不宜超过1ng/ml。 二、瑞芬太尼在老年不同手术中的应用 1.老年全麻诱导的应用研究 上海市第九人民医院报道30名老年患者，随机分成靶控输注瑞芬太尼4ng/ml和生理盐水组。给药10min后，同时靶控输注异丙酚1，2，4μg/ml。至少需要12min达到平衡，然后每个浓度需保持